Consenso Nacional Inter-Sociedades sobre Cáncer de Mama: Pautas para el Seguimiento de Pacientes Asintomáticas luego del Tratamiento Primario con Intención Curativa
Publicado/Actualizado: 5 de marzo de 2008 Resumen: Las entidades científicas involucradas en el estudio y
tratamiento de esta patología, por iniciativa de la Sociedad
Argentina de Mastología, han concretado la elaboración
de un documento denominado Consenso Nacional Inter-Sociedades
sobre Cáncer de Mama:”Pautas para el Seguimiento de
Pacientes Asintomáticas luego del Tratamiento Primario con
Intención Curativa” que tiene por objetivo unificar
y sugerir los criterios de abordaje de esta frecuente problemática.
Asociación Médica Argentina
Sociedad Argentina de Mastología
Sociedad Argentina de Patología
Sociedad Argentina de Radiología
Sociedad Argentina de Cancerología
Instituto de Oncología Ángel H. Roffo
Asociación Argentina de Oncología Clínica
Asociación Argentina de Ginecología Oncológica
Sociedad Argentina de Terapia Radiante Oncológica
Sociedad de Obstetricia y Ginecología de Buenos Aires
Federación Argentina de Sociedades de Ginecología y
Obstetricia
Las entidades científicas involucradas en el estudio y
tratamiento de esta patología, por iniciativa de la Sociedad
Argentina de Mastología, han concretado la elaboración
de un documento denominado Consenso Nacional Inter-Sociedades
sobre Cáncer de Mama:”Pautas para el Seguimiento de
Pacientes Asintomáticas luego del Tratamiento Primario con
Intención Curativa” que tiene por objetivo unificar
y sugerir los criterios de abordaje de esta frecuente problemática.
Convocadas por la Academia Nacional de Medicina, por intermedio
del Instituto de Estudios Oncológicos, las entidades
participantes avalan este Consenso Multidisciplinario, que aúna los criterios propuestos por todos los profesionales que se encuentran comprometidos en el diagnóstico y tratamiento del Cáncer de Mama.
Está previsto que las entidades participantes del Consenso realicen en forma periódica una revisión de lo acordado a fin de incorporar los permanentes avances que se producen en ese campo específico de la Medicina. Asimismo se comprometen a difundir y promover el uso del contenido de este documento en todas las áreas y entidades responsables del manejo de la Salud, Institutos Nacionales, PAMI, Provinciales, Municipales, Colegios Médicos, entidades de Medicina Prepaga, Obras Sociales, Mutuales, Hospitales de Comunidad, Hospitales Universitarios, demás entidades relacionadas y su aplicación por todos los especialistas del país.
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2007
Seguimiento en cáncer de mama
Tabla de contenidos
El cáncer de mama es el tumor más frecuente en la
mujer, representando el 31% de todos los tumores de la población
femenina. Se estima que una de cada ocho mujeres que alcancen la edad
de 85 años habrá desarrollado un cáncer de mama
en el curso de su vida.
Existen poblaciones de mayor y menor riesgo de padecer cáncer
de mama. Así, su incidencia es mayor en Estados Unidos,
Inglaterra y Europa del Norte, mientras que es muy baja en Japón
y China. Esto parecería deberse más a factores
ambientales, de costumbres y hábitos alimentarios que a
factores raciales. Se ha visto que los grupos de orientales que
emigran a Estados Unidos, luego de la segunda generación,
presentan una incidencia similar a la del país huésped.
Por otro lado, países como Japón y áreas
urbanas de China, han visto un aumento de la incidencia en los
últimos años, posiblemente debido a la
“occidentalización y globalización” de las
costumbres.
La incidencia se ha incrementado en 1 a 2% por año desde
1960, en forma relativa debido a la difusión de la mamografía,
pero también debido a los cambios en los hábitos de
vida, reproductivos y otros factores.
El cáncer de mama ocupa el primer lugar entre las causas de
muerte por cáncer en la mujer adulta, con una tasa ajustada de
mortalidad de 27.32/100 000 mujeres en Argentina.
En la Región de América Latina, las tasas de
mortalidad por cáncer mamario están en aumento y
registran niveles sin precedentes en muchos países, como
Colombia, Costa Rica, México , Puerto Rico, Uruguay y
Venezuela.
En la República Argentina, 5,219 mujeres murieron por causa
del cáncer de mama en 2001.
La mortalidad por cáncer de mama fue mayor en las
jurisdicciones del centro del país como Santa Fe, Córdoba,
Ciudad de Buenos Aires y San Juan, con tasas, hasta tres veces más
altas que el promedio nacional.
El 75% de las muertes se registró en las jurisdicciones de
Buenos Aires, Ciudad de Buenos Aires, Córdoba y Santa Fe. La
tasa de mortalidad más alta se registró en el grupo de
mayores de 70 años: 164 por 100.000 mujeres.
Aunque la información sobre morbilidad es escasa, se estima
que en Argentina ocurren 10,500 a 21,000 casos nuevos de cáncer
de mama por año teniendo en cuenta la información de
incidencia de los Registros de Tumores de Concordia y de Bahía
Blanca, respectivamente. La mayoría de los mismos no son
detectados tempranamente, por lo que son más bajas las
probabilidades de curación. En la actualidad, Argentina no
tiene un programa de detección precoz del cáncer de
mama.
Finalizado el tratamiento primario de la enfermedad, habitualmente
con cirugía y radioterapia comienza la etapa de los
asesoramientos y controles a realizar denominada “SEGUIMIENTO”
La finalidad teórica del seguimiento es aumentar la
sobrevida de las pacientes mediante la detección, diagnóstico
y tratamiento temprano de las recidivas locales y/ó sistémicas
de la enfermedad.
Pero actualmente sólo las pacientes con recidivas locales
pueden beneficiarse con la detección temprana. Dependiendo de
cual haya sido el tratamiento primario necesario, la relación
recaída local (RL) y supervivencia puede estimarse como sigue:
Monitoreo para la detección de recidivas
loco-regionales.
Monitoreo para la detección de recaídas
sistémicas.
Monitoreo para la detección de segundo tumor primario.
Mantener una fluida comunicación medico-paciente y
asesoramiento sobre posibles signos ó síntomas de
recaídas.
Asesorar sobre posibles complicaciones de los tratamientos
adyuvantes.
Evaluar cuales síntomas pueden estar relacionados con
recidivas y cuales no.
Estimular el cumplimiento de los tratamientos
complementarios.
Proveer contención y apoyo psico-social.
Ayudar a tomar decisiones de salud (Ej. Embarazo) que pueden
estar influenciadas por la historia de cáncer de mama.
(Dana-Farber Cancer Institute. The Breast (2005) 14, 500–50
Para la elaboración de este Consenso se han utilizado Guías
y Recomendaciones Internacionales ya aprobadas y basadas en la
evidencia clínica. Las fuentes consultadas fueron:
NCCN (National Comprehensive Cancer Network)
Canadian Task Force on Periodic Health Examination (Canadian
Medical Association)
ASCO (American Society of Clinical Oncology): Guías de
Seguimiento recomendadas 1997 y sus actualizaciones 1998 y 2006.
ASCO: Guías Clínicas Prácticas para el
uso de Marcadores Tumorales en cáncer de mama 1996 y sus
actualizaciones 1998 y 2001.
ESMO (European Society of Medical Oncology) ESMO Guidelines
Task Force 2003 y su actualización 2005.
EUSOMA (European Society of Mastology)
National Breast Cancer Centre
(Australia): Guidelines for follow-up care for breast cancer
patients
La recolección de datos ha sido efectuada hasta marzo del
año 2007 incluyendo lo manifestado al respecto en 29th San
Antonio Breast Cancer Symposium (San Antonio, Texas, USA, Dic 2006),
10th Internacional Conference on Primary Therapy of Early Breast
Cancer (St.Gallen, Suiza, Mar 2007) y 43rd ASCO Annual Meeting 2007
(Chicago, Illinois, USA, Jun 2007). El panel de expertos ha
identificado distintos tópicos para el seguimiento y analizado
los estudios publicados de acuerdo a los niveles de evidencia y el
consiguiente grado de recomendación.
Análisis de la evidencia:
Seguimiento de las pacientes tratadas por cáncer de mama
Cuando se inicia el seguimiento de una paciente tratada de un
cáncer de mama, deberían responderse dos preguntas:
¿Cuál es el propósito? ¿Para qué?
Para identificar recaídas locorregionales (RL) o
sistémicas (MTS) o un nuevo tumor primario
¿Cuál es el objetivo? ¿Por qué?
Modificar favorablemente la supervivencia y la calidad de vida
Para el uso racional de los procedimientos de diagnóstico
debemos considerar:
Localizaciones más comunes de RL y MTS
Ventajas, desventajas, costos y morbilidad de cada
procedimiento
Impacto a largo plazo debido a la anticipación
diagnóstica
La medicina basada en la evidencia es la aplicación
explicita, sistemática y juiciosa de la mejor información
disponible para recomendar la metodología de diagnóstico,
tratamiento o seguimiento individual de las pacientes.
"La mejor evidencia de hoy puede dejar de serlo mañana"
"El nivel de evidencia provee una guía para el grado
de recomendación"
Los niveles de evidencia se clasifican de I a V conforme a los
siguientes conceptos:
Niveles de evidencia para recomendación
|
Nivel
|
Evidencia obtenida para la recomendación
|
|
I
|
Evidencia obtenida de meta-análisis de múltiples
estudios bien diseñados y controlados; estudios
randomizados con bajos errores falsos positivos y bajos errores
falsos negativos(alto poder)
|
|
II
|
Evidencia obtenida de al menos un estudio experimental bien
diseñado; estudios randomizados con altos errores falsos
positivos y falsos negativos(bajo poder)
|
|
III
|
Evidencia obtenida de estudios cuasi-experimentales, bien
diseñados, como los no randomizados controlados de grupo
único pre-post, de cohorte, tiempo y series caso-control
|
|
IV
|
Evidencia obtenida de estudios no experimentales bien diseñados
como los comparativos y descriptivos correlacionados y estudios de
casos
|
|
V
|
Evidencia de reportes de casos y ejemplos clínicos
|
Estos niveles de evidencia nos permiten determinar grados de
recomendación los que se categorizan como sigue:
Grados de recomendación
|
Grado
|
Nivel de evidencia
|
|
A
|
Hay evidencia de nivel I o hallazgos consistentes de múltiples
estudios de nivel II, III ó IV
|
|
B
|
Hay evidencia de niveles II III ó IV y los resultados
son consistentes
|
|
C
|
Hay evidencia de niveles II III ó IV pero los resultados
son inconsistentes
|
|
D
|
Hay escasa evidencia o es empírica y no sistemática
|
|
NG
|
Grado no especificado
|
Recurrencia local y cáncer contralateral
Son los únicos eventos secundarios potencialmente curables.
En relación a estos eventos hay evidencia suficiente del
beneficio de la indicación de mamografía para su
detección.
Cáncer contralateral: Grado de Recomendación A
Recidiva local: Grado de Recomendación C
|
Cáncer Contralateral
|
|
|
Ex. Físico sólo
|
+ Mamografía
|
|
Sensibilidad
|
50-65%
|
81-88%
|
|
Especificidad
|
75-94%
|
96-99%
|
Aún con baja sensibilidad el examen físico
puede detectar un 5-10% de cánceres no detectados por
mamografía.
No hay ensayos de screening para cáncer contralateral
y la presunción del beneficio se extrapola de los datos en
mujeres sin historia de cáncer.
En los programas de screening mamario, si bien no se detectan
todos los cánceres, se reduce la mortalidad por cáncer
de mama en un 25-30%.
|
Recurrencia Local
|
|
|
Ex. Físico sólo
|
Mamografía
|
|
Sensibilidad
|
61% (29-75)
|
60% (38-74)
|
|
Especificidad
|
24% (17-30)
|
55% (39-60)
|
La SLE a 5 años después de una RL es de 60-70% y la
SG de un 80-85% dependiendo del tiempo transcurrido hasta la
aparición de la recurrencia.
El auto examen mensual
Aunque la utilidad del autoexamen para detectar cáncer
precoz es limitada y las pacientes deberían ser advertidas
sobre ello, debe recomendarse porque:
Recaída a distancia
Estudios específicos realizados hace casi 20 años,
han generado sólida evidencia para un consenso generalizado
sobre que los exámenes complementarios en pacientes
asintomáticas aunque pueden adelantar y aumentar la detección
de metástasis, no sólo generan altos costos sino que
además, no generan beneficio alguno en la supervivencia y
calidad de vida.
Los resultados básicos de estos estudios se reseñan
a continuación.
The GIVIO Investigators
Gruppo Italiano per la Valutazioni degli Interventi
in Oncologia
Recurrencias a 5 años según seguimiento
|
G I V I
O
|
Seguimiento
riguroso
|
Control
clínico
|
|
(n=655)
MTS
(n)
|
(n=665)
MTS
(n)
|
|
Hueso
|
84
|
53
|
|
Pulmón y
pleura
|
28
|
18
|
|
Otros
|
52
|
54
|
|
Locorregionales
|
55
|
49
|
Impacto en la supervivencia a 71 meses según seguimiento
|
G I V I
O
|
Seguimiento
riguroso
|
Control
clínico
|
|
(n=655)
|
(n=665)
|
|
Vivas
|
503
(80,9%)
|
498
(80,2%)
|
|
Muertas
|
132
(20,0%)
|
122
(18,0%)
|
Roselli Del Turco, M y cols
Randomizado, 11 centros, 1,243 pacientes
JAMA 1994; 271: 1593-97 - JAMA 1999; 281: 1586
Eventos y tipo de seguimiento, a 5 años
|
Roselli Del Turco
|
Seguimiento Intensivo
|
Control clínico
|
|
Recurrencia local
|
8,8 %
|
7,9 %
|
|
Metástasis
|
26,4 %
|
20,1 %
|
|
Muerte
|
18,6 %
|
19,5 %
|
Radiografía de tórax y seguimiento
 Primer
indicio de metástasis en 2,7%
Schapira, D: JAMA 1991; 265(3)380-82
En 87 casos con MTS, sólo 17 eran asintomáticas
y sólo 1 caso asintomático tuvo Rx anormal
Winchester, D: Cancer 1979; 43 (3): 956-60
NO RECOMENDADO Nivel evidencia 1 Recomendación A
Centellograma óseo y seguimiento
 Sólo
el 0,65% de 7984 scan óseos detectó metástasis
en pacientes asintomáticas
NSABP: Br Cancer Res Treat 1984; 1(4): 24
NO RECOMENDADO Nivel evidencia 1 Recomendación A
Laboratorio y seguimiento
5 estudios randomizados, 4105 pacientes, cada 3 meses: GGT,
FA, TGO, bilirrubina, calcio, creatinina. Solo 6% presentó
valores anormales antes de la recaída
Crivellari,D: Ann Oncol 1995; 6 (8): 769 – 76
NO RECOMENDADO Nivel de evidencia 2 Recomendación A
Marcadores tumorales
No se recomienda la determinación de CEA, Ca 15-3, Ca
27-29 o MCA pues aunque se acepta que pueden anticipar la
recurrencia en algunos meses con respecto a las imágenes,
este anticipo no modifica el pronóstico ni la estrategia
terapéutica.
NO RECOMENDADO Nivel de evidencia 3 Recomendación NG
Sería deseable un test
sanguíneo perfecto que determinara si hay células
cancerosas o no, pero aunque es un área en progreso, aún
no hay ninguno como para recomendar. Si apareciera alguno las guías
cambiarían.
La anticipación en el diagnóstico (temprano) no
necesariamente significa un beneficio; en realidad puede ser sólo
un hecho anecdótico si no tiene un impacto favorable en el
pronóstico.
Beneficio de la anticipación del diagnóstico de las
M-1
En cáncer de mama, la hipótesis de seguimiento
estricto efectivo no ha resultado verdadera
Comparando la detección de las metástasis
sintomáticas y asintomáticas, si la sobrevida es medida
desde el momento de la detección (M-1), los resultados pueden
ser mal interpretados y llevarnos a un error, y a pensar que la
sobrevida observada en las pacientes con diagnóstico de
metástasis asintomáticas es mayor…
Stefano Ciatto – EUSOMA 2003
… la sobrevida “observada” es mayor , pero la
fecha de la muerte es la misma: el efecto buscado no se modifica,
esto es, prolongar la vida de las pacientes con diagnóstico
temprano de metástasis a distancia.
Hay consenso internacional en que los exámenes
complementarios en PACIENTES ASINTOMÁTICAS aunque conducen a
un aumento del número de metástasis diagnosticadas
generan altos costos y procedimientos secundarios con morbilidad
eventual, SIN beneficios en la supervivencia y la calidad de vida.
El concepto de que el seguimiento estricto es
innecesario es bien conocido y racionalmente aceptado, sin embargo
este conocimiento numerosas veces no se traslada a la práctica
diaria.
Una vez completado el tratamiento, las pacientes, que deberían
tener una sensación de alivio, no obstante, en general,
experimentan en el seguimiento nuevamente ansiedad y angustia “ya
no generada por su enfermedad sino ¡ por sus propios médicos!”
(S.Ciatto) que las someten a evaluaciones constantes, generando
continuas expectativas con exámenes complementarios de dudoso
o nulo valor.
¿Por qué pasa esto?
¿Concepto de detección temprana?
¿Temor a la demanda médico legal?
¿Calidad de vida de la paciente?
¿Desconocimiento?
¿Intereses?
El beneficio de la detección temprana es aplicable al
diagnóstico de lesión primaria pero no lo es con la
neoplasia diseminada, hoy incurable. En la actualidad no hay
tratamiento capaz de afectar el curso de la enfermedad metastásica
en cuanto a supervivencia, por el solo hecho de ser indicado
precozmente.
Por temor a la demanda, fundada en una presunta omisión
o demora diagnóstica si no se realizan estudios
complementarios. Muchas veces los médicos ejercen presionados
solicitando estudios que saben son de dudoso o nulo valor. Para que
exista culpa debe haber impericia, imprudencia o negligencia; la
aparición de metástasis luego del tratamiento primario
correcto es ajena al accionar médico y anticipar el
diagnóstico no aumenta ni la supervivencia ni la calidad de
vida. Es el consenso médico ante esta situación la
mejor defensa ante reclamo.
Se ha cuestionado que los estudios que comparaban seguimiento
intensivo vs. sólo control y mamografía son de hace
más de 20 años. Sin embargo, los recursos terapéuticos
actuales tampoco permiten asumir que se modificará el
pronóstico por adelanto diagnóstico. El tamaño
medio de los cánceres de mama diagnosticados ha disminuido
notablemente en los últimos años y el tratamiento hace
20 años era muy distinto al actual. El 75% de las mujeres con
cáncer de mama diagnosticado entre 1974-76 sobrevivieron al
menos 5 años vs. el 88% de los casos diagnosticados entre
1995-2000. Por ello y sobre todo en las pacientes con estadíos
iniciales, los estudios frecuentes le están recordando
constantemente que la recurrencia, improbable para la mayoría,
es todavía posible y esto genera ansiedad angustia (menor
calidad de vida) y altos costos, sin beneficios en la supervivencia.
¿Desconocimiento? El argumento “… por
las dudas”, es inútil. Debe aceptarse que un número
reducido de profesionales, desconoce los hechos expuestos en los
párrafos anteriores.
No debe haber conflicto de intereses entre los actores del
sistema de salud.
Lo esencial es:
Relación médico-paciente: la mutua confianza
debe ser tal que la paciente se sienta protegida sin la necesidad de
estudios de limitada utilidad para avalar la idoneidad de su médico
de cabecera.
Equipo multidisciplinario: trabajando en cooperación
con cada paciente, sin intereses particulares que interfieran un
lenguaje común. Sin embargo el seguimiento rutinario por
varios especialistas suele NO ser fácil ni eficiente, e
incluso un estudio canadiense muestra que, después del primer
año, el seguimiento por generalistas logra iguales resultados
en cuanto a SLE, SG y calidad de vida, comparado con las controladas
por especialistas. De ser sólo un miembro del equipo el
responsable del seguimiento, este debería ser quien eligiese
la paciente como depositario de su confianza.
Guías, normas o recomendaciones: generadas y avaladas
en el ámbito de las sociedades científicas, y apoyadas
en las mejores evidencias disponibles.
Las principales entidades científicas del mundo (ASCO,
ESMO, EUSOMA, NCCN, CANADA, AUSTRALIA) propician el seguimiento de
las pacientes tratadas por cáncer de mama según el
siguiente esquema:
Historia clínica y examen físico cada 3 a 6
meses los 3 primeros años, cada 6 a 12 meses los 2 años
siguientes y luego anual
Mamografía anual (para las tratadas en forma
conservadora, la primera 6 meses después de terminada la
radioterapia)
Examen ginecológico anual (en especial en pacientes
que reciben tamoxifeno)
Asimismo, para eliminar todo tipo de dudas, califican como NO
RECOMENDADOS para pacientes asintomáticas las siguientes
evaluaciones:
En nuestro país, mientras no haya un consenso unificado y
escrito, o guías y recomendaciones de las sociedades
involucradas en este importante capítulo, es probable que
sigamos malgastando dinero en estudios innecesarios, argumentando el
temor a la demanda, el “por las dudas”, el “si otro
lo pide y aparece algo”, etc.
Por lo antes detallado, se propone como pautas de seguimiento de
las pacientes tratadas por cáncer de mama las siguientes
Autoexamen mamario mensual
Instruir a las pacientes sobre síntomas y signos de una
recaída (nuevos nódulos y/o modificaciones en la/s
mamas y/o axila, dolor óseo persistente de localización
única, dolor abdominal o torácico, cefaleas
persistentes) y acordar un fluido contacto con el médico ante
cualquier duda.
"La mayoría de las recurrencias (70%) son detectadas
por la propia paciente en el intervalo entre controles"
(E.Grünfeld)
Historia clínica y examen físico cada 4 a 6
meses los 3 primeros años, cada 6 meses los 2 años
siguientes y luego anual.
El interrogatorio debe estar dirigido a pesquisar síntomas
y signos indicativos de progresión local o diseminación
de la enfermedad
El examen físico debe detectar alteraciones que
indiquen diseminación de la enfermedad y/o recurrencia
locorregional.
Mamografía y ecografía mamaria (si corresponde)
anual (para las tratadas con cirugía conservadora, la primera
6 meses después de terminada la radioterapia)
# No hay evidencias suficientes hasta el momento que fundamenten
la indicación de RMN para el control de la/s mamas de la
paciente tratada
Examen pelviano
Examen ginecológico anual
Ecografía ginecológica transvaginal solamente
si hay metrorragia, aún en las que reciben tamoxifeno y
anual asociada a determinación de Ca 125 en las pacientes de
alto riesgo de desarrollar cáncer heredofamiliar: °
Historia familiar altamente positiva de cáncer de mama °
Cáncer de mama en premenopáusicas y bilaterales °
Cáncer de mama en hombres ° Múltiples primarios
(colon, ovario, próstata) y/o ° Mutación de BRCA
1-2 conocida en familiar o paciente
En pacientes asintomáticas NO DEBEN INDICARSE para el
seguimiento oncológico:
Laboratorio general, hepatograma, enzimas, calcemia
Marcadores tumorales (CEA, Ca 15-3, MAC, Ca 27.29, etc)
Radiografía de tórax
Ecografía hepática
Ecografía ginecológica transvaginal rutinaria
Centellograma óseo
TAC tóraco-abdomino-pelviana
PET
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