Cáncer de Cuello Uterino Inicial

Autores: Dra. Myriam Perrotta, Dr. Americo Flores, Dr. Luciana Prozzillo

Estadificación

Estadificación del cáncer cervicouterino basado en el sistema FIGO

Estadio*	Descripción del estadio
I	El carcinoma invade estrictamente el cuello del útero (no se debe tener en cuenta la extensión al cuerpo uterino).
IA^**	El carcinoma invasor puede ser diagnosticado sólo a través de microscopio. El máximo de profundidad de invasión en este estadio es <5mm.
IA1	Invasión estromal <3 mm de profundidad.
IA2	Invasión estromal ≥3 mm y <5 mm de profundidad.
IB^***	Carcinoma invasor con profundidad de invasión ≥5 mm (más grande que el estadio IA). El cáncer invade estrictamente el cuello del útero.
IB1	Carcinoma invasor ≥5 mm de profundidad de invasión del estromal y <2 cm en su mayor dimensión.
IB2	Carcinoma invasor ≥2 cm y <4 cm en su mayor dimensión.
IB3	Carcinoma invasor ≥4 cm en su mayor dimensión.
II	El carcinoma invade otros tejidos no pertenecientes al útero. Sin embargo, no se extiende al tercio inferior de la vagina ni a la pared pélvica.
IIA	El carcinoma invasor compromete a los dos tercios superiores de la vagina pero no hay compromiso parametrial.
IIA1	Carcinoma invasor <4 cm en su mayor dimensión.
IIA2	Carcinoma invasor ≥4 cm en su mayor dimensión.
IIB	El carcinoma invasor afecta a los parametrios pero no invade la pared pélvica.
III	El carcinoma invade el tercio inferior de la vagina y/o se extiende a la pared pélvica, causa hidronefrosis o no funcionamiento del riñón, e involucra ganglios linfáticos pélvicos y paraaórticos.
IIIA	El carcinoma invade el tercio inferior de la vagina pero no invade la pared pélvica.
IIIB	El carcinoma invade la pared pélvica y/o causa hidronefrosis o no funcionamiento del riñón (a menos que se sepa que estos síntomas se deban a otra causa).
IIIC^****	El carcinoma invasor se expande a la pelvis y/o a los ganglios linfáticos paraaórticos, independientemente del tamaño y extensión del tumor (r o p)
IIIC1	Carcinoma invasor con metástasis solo en los ganglios linfáticos pélvicos.
IIIC2	Carcinoma invasor con metástasis en ganglios linfáticos paraaórticos.
IV	El carcinoma se extiende por fuera de la pelvis y/o una biopsia confirma que el tumor afecta a la mucosa de la vejiga o el recto (el edema bulloso no constituye estadio IV)
IVA	El carcinoma se ha extendido a los órganos pélvicos adyacentes.
IVB	El carcinoma se ha extendido a órganos distantes.

* Cuando existen dudas, el estadio más bajo debe de ser asignado.

** A: el compromiso de los espacios vasculares y linfáticos no cambia la estadificación. La extensión lateral de la lesión ya no se considera.

*** B: estudios por imágenes y/o patológicos pueden ser utilizados. En los casos en que sea posible, pueden realizarse estudios clínicos suplementarios para el diagnóstico del tamaño y extensión del tumor en todas las etapas.

**** C: Agregar anotación de r (imagen) o p (patología) para indicar hallazgos que se utilizan para asignar el caso al Estadio IIIC. Ej.: si las imágenes indican metástasis en los ganglios linfáticos pélvicos, la asignación del estadio sería el IIIC1r; mientras que, si se confirma el estadio por hallazgos patológicos, debe ser categorizado como IIIC1p. El tipo de técnica de imagenología o patología utilizada siempre debe documentarse.

Tablas con work up de diagnóstico (*)

- Biopsia colposcópica - Estudio patológico de pieza de biopsia ampliada ( leep/cono)	Diagnóstica.
Examen ginecológico	Examen clínico completo y tacto recto vaginal realizado por al menos dos operadores entrenados (**)
RMN abdomen y pelvis	Estándar de oro.
ECO TV/transrectal	En ausencia de otros métodos por imágenes, realizados por ecografista entrenado, para medición del tumor.
Radiografía de Tórax	Si hay hallazgos patológicos, realizar TAC de tórax.
Cistoscopía	Considerar si hay hallazgos sospechosos en RMN o ecografía, o clínicos/sintomatológicos .
Rectoscopía
PET-TC	En casos de sospecha de mayor patología o extensión extrapelviana de la enfermedad.

(*) describimos los estudios clínicos de estadificación de mayor relevancia y sensibilidad según FIGO 2018. En Centros donde no se cuentan con los estudios de mayor complejidad, utilizar aquellos disponibles o con los que tienen mayar experiencia.

(**) En casos seleccionados ( imposibilidad técnica de examen con paciente despierta, dudas en la evaluación) se realizará el examen clínico/ginecológico bajo anestesia

Tablas con tratamiento primario por estadíos o por factores de riesgo

ESTADIOS IA/ MICROINVASION

EIA1	Sin ILV	Conización con márgenes negativos o traquelectomía simple.
EIA1	Con ILV	Conización con márgenes negativos o traquelectomía simple más linfadenectomía pelviana bilateral. Ó Traquelectomía radical más linfadenectomía pelviana bilateral.
EIA2	Con preservación de la fertilidad	Conización con márgenes negativos o traquelectomía simple más linfadenectomía pelviana bilateral. Ó Traquelectomía radical más linfadenectomía pelviana bilateral.
EIA2	Sin preservación de la fertilidad	Histerectomía radical modificada (tipo B de Querlew Morrow) con técnica abierta más linfadenectomía pelviana bilateral. Ó Quimiorradiación concurrente más braquiterapia ginecológica.

Adendum:

En caso de márgenes comprometidos en la pieza de conización, realizar re-conización o traquelectomía.
En los EIA1 sin deseos de preservación de la fertilidad, puede realizarse una histerectomía tipo A (Querlew Morrow).
La linfadenectomía pelviana puede realizarse por vía abierta, laparoscópica o extra-peritoneal y puede considerarse realizar la técnica de detección de ganglio centinela, en centros con experiencia.
Para realizar tratamientos preservadores de la fertilidad, es condición que el estudio de los ganglios sea negativos
Ante el hallazgo intraoperatorio de ganglios positivos, debe abandonarse el procedimiento quirúrgico.
La necesidad de tratamiento adyuvante, está sujeto a los hallazgos patológicos diferidos de la pieza quirúrgica.

ESTADIOS IB/IIA QUIRÚRGICOS

ESTADIO IB1. TRATAMIENTO CONSERVADOR DE LA FERTILIDAD

EIB1	Carcinoma invasor ≥5 mm de profundidad de invasión del estromal y <2 cm en su mayor dimensión	Traquelectomía radical más linfadenectomía pelviana bilateral. Considerar ganglio centinela (*)
EIB1	Carcinoma invasor ≥5 mm de profundidad y de hasta 2 cm en su mayor dimensión SIN ILV SIN IP miocervix (Diagnosticado en pieza de biopsia ampliada)	• Conización con márgenes negativos o traquelectomía simple más linfadenectomía pelviana bilateral (*) • Traquelectomía radical más linfadenectomía pelviana bilateral. Considerar ganglio centinela ()

Adendum:

(*La linfadenectomía pelviana puede realizarse por vía abierta, laparoscópica o extra-peritoneal y puede considerarse realizar la técnica de detección de ganglio centinela, en centros con experiencia.
Para realizar tratamientos preservadores de la fertilidad, es condición que el estudio de los ganglios sea negativos
Ante el hallazgo intraoperatorio de ganglios positivos, debe abandonarse el procedimiento quirúrgico.
La necesidad de tratamiento adyuvante, está sujeto a los hallazgos patológicos diferidos de la pieza quirúrgica.
(**Dentro de estrictos protocolos de investigación, con expertos en diagnóstico por imágenes y ginecopatologia. En centros con experiencia en el manejo pre, intra y postquirúrgico del tratamiento conservador de la fertilidad.<table class="uk-table uk-table-striped uk-table-condensed uk-table-hover" style="margin-right: auto; margin-left: auto;">

ESTADIOS IB/IIA . TRATAMIENTO QUIRÚRGICOS RADICAL

EIB1-IB2	Tumores de hasta 4 cm. localizados al cuello uterino	Histerectomía radical modificada (tipo C de Querlew Morrow) con técnica abierta más linfadenectomía pelviana bilateral.
EIB1-IB2	Tumores de hasta 4 cm localizados al cuello uterino, con ILV (en biopsia dirigida o ampliada) + Invasión profunda del miocervix (por imágenes)	Histerectomía radical modificada (tipo C de Querlew Morrow) con técnica abierta más linfadenectomía pelviana bilateral. *Considerar: Quimioradioterapia concurrente ().
EIIA1	Tumores de hasta 4 cm, localizados al cuello uterino y propagación al ⅓ superior de la vagina	Histerectomía radical modificada (tipo C de Querlew Morrow) con técnica abierta más linfadenectomía pelviana bilateral.
EIIA1	con ILV (en biopsia dirigida o ampliada) + Invasión profunda del miocérvix (por imágenes)	Histerectomía radical modificada (tipo B de Querlew Morrow) con técnica abierta más linfadenectomía pelviana bilateral. *Considerar: Quimioradioterapia concurrente ()
E IB3	Carcinoma invasor ≥4 cm en su mayor dimensión (localizado al cuello uterino)	• El tratamiento estándar para es Radioterapia pelviana externa + Braquiterapia con quimioterapia concurrente basada en platino semanal. (QRTc). • El tratamiento quirúrgico en este estadio es controversial, se plantea como una alternativa terapéutica en función del paciente y de los recursos del sistema de salud local(). OPCIONAL: quimioterapia neoadyuvante seguida de cirugía radical en las pacientes respondedoras a la QT (*)

Adendum

(*Dos factores pronósticos menores (Sedlis), indicaría la necesidad de adyuvancia postoperatoria, con sumatoria de tratamientos y mayor morbilidad. Ante evidencia preoperatoria de factores de riesgo intermedio ( invasión profunda por Resonancia y/o ILV en biopsia dirigida o ampliada) considerar no hacer cirugía y optar por tratamiento quimio radiante.

(**) la alta posibilidad de factores pronósticos desfavorables en este estadio, implicaría la necesidad de tratamiento adyuvante con (QRTc), y la sumatoria de tratamientos y morbilidad

(***La evidencia, no muestra mejores resultados con la quimioterapia Neoadyuvante en estos estadios no quirúrgicos. Sin embargo, puede considerarse en determinados escenarios donde no se disponga de centros de Radioterapia.

Tablas con Adyuvancia

Indicación de adyuvancia postoperatoria según hallazgos en la pieza quirúrgica
Hallazgo	Riesgo	Adyuvancia
Invasión linfovascular	Intermedio.	Radioterapia pelviana.
Tamaño tumoral >4
Invasión estromal >⅓
Márgenes comprometidos	Alto.	Quimiorradiación concurrente.
Ganglios positivos
Parametrios comprometidos

Tratamiento Radiante con Dosis :

Radioterapia Externa*
Radioterapia	Dosis	Indicacion	Áreas a Incluir en el campo de radiación
Pelvis Total	45 - 50 Gy (1.8 - 2 Gy por fracción)	Pacientes no operadas.	El tumor, los tejidos adyacentes y los ganglios linfáticos pelvianos.
Pelvis Total	45 - 50 Gy (1.8 - 2 Gy por fracción)	Pacientes histerectomizadas.	3 a 4 cm superiores del manguito vaginal, parametrios y región ganglionar pélvica.
Irradiacion Lateroaortica**	45 Gy	Afectación de los ganglios linfáticos paraaórticos	Región lumbo aórtica, hasta los vasos renales.
Boost areas ganglionares***	10-20 Gy	Conglomerados adenopáticos.	Áreas ganglionares comprometidas.

Addendum:

*En radioterapia externa es de elección, como mínimo RT 3D o IMRT (radioterapia de intensidad modulada).

En los casos en que no se realice cirugía y, el tratamiento definitivo sea la radioterapia, ésta consiste idealmente en quimiorradioterapia concurrente y braquiterapia o, radioterapia externa pelviana sola más braquiterapia ginecológica en los casos en que no pueda administrarse quimioterapia.

La quimioterapia sensibilizante de elección es el cisplatino (40mg/m2 semanal), o en su defecto, carboplatino o 5-FU (fluorouracilo).

El tiempo total de tratamiento radiante no debe exceder las 8 semanas, ya que los retrasos y las interrupciones disminuyen la eficacia del mismo.

** En los casos de compromiso lumbo aórtico, esta área se debe incluir en el campo de irradiación.

*** En el caso de conglomerados adenopáticos no resecados, se puede considerar aplicar un boost de radioterapia externa sobre el área de los mismos.

Braquiterapia Ginecológica
Radioterapia	Dosis	Tipo de RT	Campo
Braquiterapia Ginecologica*	40-45 Gy **	HDR o LDR	El objetivo de planificación de la braquiterapia debe basarse en el punto A

Addendum:

*No debería transcurrir tiempo entre el final de la RT externa y el inicio de la Braquiterapia ginecológica.

**La dosis de la braquiterapia debería ser aproximadamente de 40-45 Gy para alcanzar una dosis total de radioterapia externa + braquiterapia de ≥ 85-90 Gy.

El objetivo de planificación de la braquiterapia debe basarse en el punto A. La dosis en el punto. A debe ser ≥ 75 Gy, teniendo en cuenta la radiación a recto, vejiga, vagina, sigma e intestino.

Para la braquiterapia, la dosis en el punto A supone una liberación de LDR (Braquiterapia de Baja tasa de Dosis) de 40 a 70 cGy/h. En los centros donde se utiliza HDR (Braquiterapia de Alta tasa de dosis) dependerá de la ecuación del modelo lineal cuadrático para convertir la dosis de HDR nominal en una dosis de LDR biológicamente equivalente.

Para HDR se puede utilizar el esquema de 5 inserciones con tándem y colpostatos, cada uno de los cuales administra una dosis nominal de 6 Gy. Este esquema da como resultado una dosis nominal de HDR de 30 Gy en 5 fracciones, que generalmente se acepta como el equivalente a 40 Gy en el punto A (dosis sustitutiva del tumor) usando braquiterapia LDR.

Tablas de Seguimiento

Seguimiento post-tratamiento Cáncer Cervicouterino
Primeros dos años:	Cada 4 meses.
Hasta completar 5 años:	Cada 6 meses.
Luego de los primeros 5 años:	Cada 12 meses.

El seguimiento post tratamiento se realizará cada 4 meses durante los primeros dos años; cada 6 meses hasta completar los 5 años y luego anual.

En el control se realizará un examen físico completo con tacto rectovaginal, y citología cervico/vaginal. En el caso de pacientes irradiados, el primer control con citología no debe realizarse antes de los 6 meses post- radioterapia. La solicitud de estudios por imágenes puede realizarse anualmente, y está sujeta a los hallazgos clínicos.

Situaciones Especiales

Cáncer de cuello y embarazo
Cáncer de cuello en pieza de histerectomía simple.

Cáncer de cuello y embarazo

Ante el diagnóstico de cáncer de cuello uterino durante una gestación, es fundamental el abordaje multidisciplinario por un equipo experimentado. El manejo de cada caso debe tener en cuenta el deseo de la paciente de continuar con el embarazo, la edad gestacional y el estadio de la enfermedad.
EIA1	Conización (idealmente realizada entre la semana 12 y 20). Luego de esta fecha, se puede esperar a la finalización del embarazo para realizar tratamiento.
EIA2-IB1	Embarazo <22 semanas	-Linfadenectomia Pelviana (LP) Si LP neg, puede esperarse hasta el nacimiento para realizar tratamiento, o realizar* Traquelectomía Simple Vaginal (TSV).* Si LP +, finalización del embarazo y tratamiento estándar.
	Embarazo >22 semanas	-NACT (quimioterapia neoadyuvante) O -Posponer tratamiento hasta el nacimiento.
EIB2	Embarazo <22 semanas	-NACT O -LP Si LP (-) : NACT( quimioterapia neoadyuvante). o posponer tratamiento hasta el nacimiento. Si LP + finalización del embarazo y tratamiento estándar.
	Embarazo >22 semanas	-NACT O -Posponer tratamiento hasta el nacimiento.
EIB3-IIA	Embarazo <22 semanas	-NACT O -Finalización del embarazo y tratamiento estándar.
	Embarazo >22 semanas	-NACT O -Posponer tratamiento hasta el nacimiento.
EIIB en adelante	Se recomienda finalización del embarazo y tratamiento estándar.

Adendum:

En los casos de aguardar la madurez fetal para iniciar el tratamiento se recomienda esperar hasta la semana 32.

La vía de finalización del embarazo recomendada es siempre la cesárea.

En el caso de la Quimioterapia neoadyuvante (NACT), se desaconseja durante el 1er trimestre, ya que puede producir muerte fetal y malformaciones fetales graves. Durante el 2do y 3er trimestre puede producir restricción de crecimiento intrauterino, prematurez, bajo peso al nacer, mielosupresión y ototoxicidad. La neoadyuvancia se debe discontinuar al menos 3 semanas antes del nacimiento (máximo semana 35).

Se recomiendan esquemas basados en platino (otras drogas pueden ser: taxanos, antraciclinas, etopósido y bleomicina).

En el caso de realizar la linfadenectomía pelviana, se recomienda realizarla entre la semana 13 y 22/24).

El manejo de pacientes con estadios localmente avanzados que desean conservar su embarazo es controvertido y debe manejarse caso a caso.

En el caso de que la gestante no desee continuar con el embarazo, el manejo oncológico es similar al de la paciente no gestante.

Cáncer de cuello en pieza de histerectomía simple

Cáncer de cuello en pieza de histerectomía simple El manejo dependerá del tamaño del tumor cervical en la pieza quirúrgica, el estado de los márgenes de resección y de los hallazgos imagenológicos y clínicos.

EIA1 ( sin ILV) E IA1( con ILV) E IA2	Observación. EVIDENCIA/RECOMENDACIÓN: A/1
EIA1 ( sin ILV) E IA1( con ILV) E IA2	ver tratamiento del microcarcinoma
-Márgenes positivos -Evidencia de enfermedad residual grosera, -Enfermedad ganglionar -Compromiso parametrial	QMT-RT concurrente + braquiterapia EVIDENCIA/RECOMENDACIÓN: C/1

-Márgenes de resección negativos -Sin evidencia de enfermedad residual grosera, enfermedad ganglionar o compromiso parametrial:	-QMT-RT concurrente + braquiterapia. -Parametrectomía + colpectomía superior + linfadenectomía. EVIDENCIA/RECOMENDACIÓN: C/1

Aspectos Técnicos de la Cirugía Radical

Consideraciones respecto del criterio oncológico en las mismas. Radicalidad oncológica
Preservación ovárica y nerviosa.
Vía de abordaje . Rol de la cirugía mini invasiva.

Clasificación de Cibula y colaboradores (Biblio)

Tipo A:		Histerectomía Extrafascial	Remoción de útero y cérvix sin margen vaginal. Ligamentos cardinales y uterosacros seccionados a nivel cérvico uterino
Tipo B:		Histerectomía radical modificada	No requiere visualizar los nervios autonómicos. El plexo hipogástrico se preserva en su totalidad. Se destecha el uréter y se lo separa del cuello, reseca una pequeña parte de la hoja medial del Parametrio anterior o ventral; la resección del parametrio lateral es medial al uréter, permitiendo una resección de 1-1,5cm. Se reseca 1-2 cm del parametrio posterior. La resección de los tejidos para cervicales no es profunda para evitar el daño nervioso.
Tipo C:	C1	Histerectomía radical con preservación nerviosa	El margen de resección parametrial, sobre todo en el margen profundo, que contiene las fibras del plexo hipogástrico inferior, se preserva en la tipo C1
Tipo C:	C2	Histerectomía radical sin preservación nerviosa	Reseca en forma completa los parametrios. (anterior o ventral, lateral y dorsal) en tres dimensiones.
Tipo D:		Histerectomía radical Lateralmente extendida	Mayor extensión de la resección lateral del parametrio, para lo cual requiere ligadura de la arteria y vena iliaca interna y sus ramas.

Concepto de radicalidad en cáncer de cuello: significa obtener márgenes de resección libres de tumor, a nivel parametrial y vaginal.

Preservación ovárica: en mujeres jóvenes es factible la preservación de uno o ambos ovarios, tanto en carcinomas pavimentosos como adenocarcinomas. La transposición de los ovarios permitirá la conservación de la función hormonal, en casos que se requiera RT adyuvante.

Preservación nerviosa: la cirugía radical, involucra en forma importante el componente autonómico de los nervios pelvianos, responsables principalmente de la función vesical y rectal. Las técnicas de preservación nerviosa, están indicadas en los estadios quirúrgicos invasores iniciales, y están descritas en la clasificación de Cibula y colaboradores (Histerectomía Radical C1).

Vías de abordaje de la Cirugía radical
En relación con la vía de abordaje, la histerectomía radical puede realizarse por:

la vía vaginal (operacion de Shauta) en combinación con la vía laparoscópica o retroperitoneal para la linfadenectomía, o por vía abdominal por laparotomía
la vía mínimamente invasiva (robótica o laparoscópica),no está indicada para el tratamiento quirúrgico del cancer de cuello, luego del estudio multicéntrico randomizado publicado el año 2018 pasado por Ramirez y colaboradores, en donde se refleja inferioridad en términos de índice de recurrencia y sobrevida de la vía mini invasiva ( MMI ) comparado a la vía abdominal. Estos datos fueron confirmados en estudios retrospectivos y observacionales publicados posteriormente. Estos datos están avalados por las Guías de Sociedades Internacionales ( ESMO, NCCN).

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