El cáncer de endometrio en Argentina tiene una tasa de incidencia 7,7, es decir 2455 casos nuevos y 912 muertes anuales, con una proyección a 2040 de 1324 muertes anuales, según la estimación de GLOBOCAN 2018.1

En países desarrollados es la neoplasia ginecológica más común, con una incidencia alta y una mortalidad baja. Asociado con el aumento del BMI, y el envejecimiento de dichas poblaciones.

En general, el cáncer de endometrio se diagnostica en estadios temprano. El 67% de los os se diagnostican en estadio inicial, según el SEER data del NCI1, y solo un 9% con metástasis a distancia. La enfermedad cardiovascular es la causa más común de muerte en pacientes con cáncer de endometrio debido a los factores de riesgo metabólicos relacionados[i].

El estudio EUROCARE-5, informó una supervivencia relativa a 5 años del 76% para las mujeres europeas Siendo el porcentaje de sobrevida a 5 años del 81,2% en mujeres de habla hispana. La mayoría de los casos en estadio temprano, son susceptibles de tratamiento con solo cirugía, y los de alto riesgo, tienen una alta tasa de recaída incluso tras recibir terapia adyuvante. En los últimos años con la caracterización genómica y su implicancia pronostica se nos abre un abanico de herramientas para posiblemente decidir adyuvancia en un futuro cercano.

La asignación de grupos de riesgo de acuerdo con la Clasificación de Tumores de la OMS (5ª edición) y la clasificación FIGO del carcinoma de endometrio es necesaria para una planificación adecuada del tratamiento^II. De allí que los estudios preoperatorios y la descripción detallada de la biopsia diagnostica son importantes. La ESGO recomienda una clasificación binaria modificada agrupando los carcinomas endometroides grado 1 y 2 como de bajo grado y el grado 3 y el resto de estirpes histológicos como de alto grado. Confirmando que el grado histológico tiene relevancia pronostica.

En la evaluación preoperatoria se deberá incluir antecedentes familiares; evaluación general y de comorbilidades; examen clínico con examen pelviano; valoración geriátrica (en adultos mayores); antecedentes relacionados con el desarrollo de cáncer de endometrio. En el caso de contar con antecedentes heredofamiliares o en pacientes en el cual el diagnostico es a edades tempranas se recomienda también realizar asesoramiento genético.

Siendo que la estirpe y grado histológico juegan un rol fundamental en la categorización del riesgo, es recomendable en el caso de poder hacerlo, remitir los preparados de la biopsia endometrial a revisión por un especialista en anatomía patológica ginecológica.

El uso de imágenes previas a la estadificación quirúrgica es una área de discusión ya que no existe un standard en relación a cual método es el mas adecuado.

Se recomienda en casos de estirpes histológicas desfavorables realizar estudios que permitan descartar enfermedad avanzada. En el caso de los tumores más frecuentes, endometroides grado 1 y 2 se recomienda el uso de una resonancia preoperatoria que puede predecir el nivel de infiltración miometrial y la presencia de adenopatías.

La clasificación del riesgo se basa principalmente en la histología del tumor, el grado del tumor y la profundidad de la infiltración miometrial (IM). La histología y el grado histológico del tumor se pueden evaluar antes de la cirugía mediante biopsia endometrial. Por tanto, la selección preoperatoria de casos de bajo riesgo, basándose en la evaluación de la IM, puede ayudar a planificar mejor los procedimientos quirúrgicos y evitar disecciones de ganglios linfáticos innecesarias. Actualmente, la ecografía transvaginal (ETV) y la resonancia magnética (RMN) son ​​las técnicas más comunes utilizadas para evaluar preoperatoriamente la profundidad de la IM.

Estudios recientes han demostrado que la ETV tiene 78% -85% de sensibilidad y 82% -84% de especificidad para la detección de IM profundo, mientras que la RMN ofrece una sensibilidad del 81% al 90% y una especificidad del 82% al 89%. El rendimiento diagnostico de ambos estudios imagenológicos es bastante similar ^II-III .Pero estos metaanálisis incluyeron estudios que analizaron la ecografía o la resonancia magnética en diferentes grupos de pacientes. Existen muy pocos estudios que comparen los dos métodos en el mismo grupo de pacientes. Analizando solo estos últimos y comparando la precisión diagnóstica de ETV y RMN para detectar IM profunda en mujeres con cáncer de endometrio sometidas a estadificación quirúrgica, han descubierto que la sensibilidad fue mayor para la resonancia magnética en comparación con ETV, pero esta diferencia no alcanzó a ser significativa. La especificidad combinada fue bastante similar para ambas técnicas. Teniendo en cuenta el costo de la resonancia magnética y los resultados de dicho metaanálisis, la ETV podría tener un papel como la primera técnica de imagen para evaluar la IM, especialmente en los casos de bajo riesgo y en las regiones con mayor inaccesibilidad.

Se debería considerar la RNM de pelvis para establecer el origen del tumor (endometrial, endocervical) y evaluar la extensión de la enfermedad local (la invasión del miometrio, la afectación del estroma cervical y las metástasis en los ganglios linfáticos). La ETV nos ayudaría en los casos en que la RNM este contraindicada o no sea accesible.

Se debería de evaluar la región torácica con una radiografía simple y si existe alguna anomalía, una TAC tórax.

En los casos de alto riesgo se debería de considerar como primera opción la TAC tórax, abdomen y pelvis para descartar la enfermedad metastásica, y ante la sospecha de estadios avanzados también puede indicarse el PET-TC.

En el caso de evaluar un tratamiento preservador de la fertilidad, la RNM de pelvis toma un rol más importante, ya se para evaluar la extensión de la enfermedad local como también para evaluar la indemnidad de la línea subendometral.

Tradicionalmente, el uso de la congelación intraoperatoria estaba relacionado con la decisión, al momento de la histerectomía, de continuar la cirugía con la evaluación ganglionar de la región pelviana en el caso de encontrarse con un tumor que infiltrase mas del 50% del espesor miometrial.

Dado que la biopsia del ganglio centinela se utiliza cada vez más, la necesidad de una evaluación intraoperatoria de la invasión del miometrio se ha vuelto menos importante.

En el caso de realizar ganglio centinela, se recomienda referir la pieza a congelación intraoperatoria de no encontrarse centinela en alguna hemipelvis. De esta manera, al presentarse un tumor con infiltración miometrial mayor al 50% se deberá continuar con la linfadenectomía de ese lado.

Con respecto al ganglio centinela en cáncer de endometrio, la biopsia por congelación de muestras consideradas ganglios linfáticos centinela puede confirmar la presencia de ganglios linfáticos y macrometástasis, pero no debe reemplazar el procesamiento patológico y la ultra estadificación adecuados.

En las instituciones donde no se realiza ganglio centinela, la biopsia por congelación es de utilidad para la decisión intraquirúrgica de realizar o no la linfadenectomía pelviana. Siendo esta recomendada para aquellos tumores que presenten infiltración del mas de 50% del miometrio o alto volumen tumoral.

Por otra parte, alguno de los biomarcadores que se han propuesto requieren un manejo óptimo de la pieza quirúrgica, con aspectos preanalíticos de alta calidad como las condiciones de fijación adecuadas. La congelación del tejido antes de la fijación y el procesamiento posterior interfiere con el procedimiento preanalítico óptimo requerido para el diagnóstico histopatológico estandarizado.

A veces incluso conducen a una evaluación incorrecta de la ILV, debido al desplazamiento de artefactos de las células tumorales hacia los espacios vasculares durante el procesamiento.

La anexohisterectomia total y la evaluación de los ganglios linfáticos es el tratamiento principal para el carcinoma endometrial confinado al útero, a menos que las pacientes deseen (y sean candidatas) a opciones que preserven la fertilidad.

En un ensayo controlado randomizado que comparó la histerectomía radical modificada (Piver II) con la histerectomía extrafascial estándar (Piver I o histerectomía total simple) en el endometrio en estadio I, no encontraron diferencias significativas en el control local y sobrevida ^II . La cirugía estándar es la histerectomía total con salpingo-ooforectomía bilateral sin resección del manguito vaginal.

El carcinoma de endometrio debe extirparse en bloque para optimizar los resultados. Debe evitarse la morcelación intraperitoneal o la fragmentación del tumor. Si la extracción vaginal tiene riesgo de rotura uterina, se deben tomar otras medidas (por ej., minilaparotomía, uso de endobag, etc).

La estadificación quirúrgica se puede realizar por cualquier vía quirúrgica (laparoscópica, robótica, vaginal, abdominal), aunque el estándar en aquellas con enfermedad aparentemente confinada al útero es realizar el procedimiento mediante un abordaje mínimamente invasivo. Se prefieren las técnicas mínimamente invasivas debido a una menor tasa de infección del sitio quirúrgico, transfusión, tromboembolismo venoso, menor estancia hospitalaria y menor costo de la atención, sin comprometer el resultado oncológico ^II . Dos estudios prospectivos aleatorizados que comparan cirugías mínimamente invasivas con cirugías abiertas mostraron una supervivencia similar con una recuperación más rápida con el abordaje mínimamente invasivo. Análisis de estudios prospectivos aleatorizados y múltiples estudios retrospectivos también apoyan el uso de cirugía mínimamente invasiva para, incluidos aquellos con carcinoma de endometrio de alto riesgo ^II

La revisión sistemática de Scaletta y Fagotti, compara los resultados operatorios, perioperatorios y oncológicos, de la vía mínimamente invasiva vs abierta en el carcinoma de alto riesgo, pareciendo ser seguro en el manejo de dichos pacientes, mostrando mejores resultados operatorios y oncológicos comparables a la cirugía abiertaII . Es esperable que en una tasa mayor de carcinoma endometrio de tipo II se pueda hallar enfermedad extrauterina en la cirugía primaria. Son estos pacientes los que deben ser informados sobre la posibilidad de conversión ante el hallazgo intraoperatorio, en el cual la vía mínimamente invasiva podría considerarse menos explorada.

Los tumores con metástasis fuera del útero y en cuello uterino (excluidas las metástasis en los ganglios linfáticos) son contraindicaciones relativas para la cirugía mínimamente invasiva ^II

La observación de las superficies peritoneales, diafragmáticas y serosas con biopsia de cualquier lesión sospechosa es importante para excluir enfermedad extrauterina. Si bien la citología peritoneal no afecta la estadificación, FIGO y AJCC recomiendan que los cirujanos la continúen obteniendo durante la AHT, ya que si es positiva es factor de riesgo adverso ^II

El alto riesgo de metástasis microscópicas en el carcinoma seroso, indiferenciado y carcinosarcoma en estadio I sugieren que la omentectomia infracolonica debería ser parte de la cirugía de estadificación en estos pacientes^II La baja tasa de metástasis omental en la estirpe de células claras y endometroide estadio I no justificaría el procedimiento ^II

Para pacientes en estadio II, la histerectomía radical o extrafascial debe evaluarse en los estudios preoperatorios con el objetivo de lograr márgenes negativos.

La evaluación de los ganglios linfáticos incluye la evaluación de los grupos ganglionares que drenan el útero y, a menudo, comprende una disección ganglionar pélvica con o sin disección ganglionar para-aórtica. Este sigue siendo un aspecto importante de la estadificación quirúrgica en mujeres con carcinoma endometrial confinado al útero, ya que el procedimiento proporciona información de pronóstico importante que puede alterar las decisiones del tratamiento.

Las áreas de evaluación en relación al cáncer de endometrio comprenden los ganglios linfáticos grupos ilíaco común, externo, interno, y obturador.

La evaluación de los ganglios para-aórticos de las regiones inframesentérica e infrarrenal también se puede utilizar para la estadificación en mujeres con tumores de alto riesgo tales como lesiones profundamente invasivas, histología de alto grado y tumores de carcinoma seroso, células claras o carcinosarcoma.

Sigue siendo controversial el uso de la linfadenectomía sistemática tanto en un su rol terapéutico como en su rol de estadificación.

El estudio ASTEC, en donde se comparó en forma randomizada linfandenectomía versus no linfadenectomía en estadios iniciales, sugiere que no hay un beneficio terapéutico al realizar la linfadenectomía en estadios iniciales del cáncer de endometrio, estudio que fue discutido ya que se incluyeron más pacientes con carcinoma de alto riesgo en el grupo de linfadenectomía mientras que se le dio radioterapia a un número igual de pacientes en cada grupo, lo que resulto que más pacientes con carcinoma de alto riesgo reciban terapia adyuvante sin ajuste de los resultados finales de estos parámetros ^II

El estudio retrospectivo SEPAL, analizo 671 pacientes con CE a las cuales se le realizo linfadenectomía pelviana sistémica vs linfadenectomía pelviana y para aórtica combinada. Se observo una sobrevida global significativamente mayor en las pacientes de riesgo intermedio y alto a las que se les realizo una linfadenectomía pelviana y para aortica. Sin embargo, en el grupo de bajo riesgo no se hallo dicha diferencia ^II

Benediti Panici et al randomizaron a 514 pacientes con CE estadio I, a linfadenectomía pelviana sistemática vs no linfadenectomía. El grupo sometido a linfadenectomía presento mayor frecuencia de complicaciones postoperatorias tempranas y tardías y mejor estadificación con un mayor número de metástasis linfáticas (13,35 vs 3,2%). Sin embargo, sus tasas de sobrevida global y sobrevida libre de enfermedad fueron similares ^II.

Hoy en día ha tomado relevancia el rol del ganglio centinela en la estadificación del cáncer de endometrio de bajo y alto riesgo, dejando de lado la discusión sobre que paciente se benefician o no con la linfadenectomía pelviana sistemática.

La pelvis tiene un drenaje linfático complejo. Se ha avanzado en su conocimiento a medida que se fue desarrollando la técnica de ganglio centinela para cáncer de endometrio y cáncer de cuello uterino.

La biopsia de ganglio centinela (GC) es una alternativa aceptable a la linfadenectomía sistemática para la estadificación de los ganglios linfáticos en estadio I / II. La ESGO recomienda (nivel de evidencia II A) que la biopsia de ganglio linfático centinela se puede considerar para fines de estadificación en pacientes con enfermedad de riesgo bajo e intermedio. Puede omitirse en casos sin invasión miometrial. Los pacientes con tumores sin invasión del miometrio no presentan ganglios linfáticos centinela positivos. En este grupo tampoco se recomienda la linfadenectomía sistemática.

El mapeo del GC se puede considerar para la estadificación quirúrgica de una neoplasia maligna confinada al útero, cuando no se demostró metástasis mediante estudios de imagen o no hubo enfermedad extrauterina evidente en la exploración.

Los estudios prospectivos y retrospectivos demuestran que, en comparación con la linfadenectomía sistémica, el mapeo del GC con ultraestadificación puede aumentar la detección de metástasis en los ganglios linfáticos con tasas bajas de falsos negativos en mujeres con signos de enfermedad confinada al útero ^II

Evidencia reciente indica que el mapeo del GC también se puede utilizar en histologías de alto riesgo (es decir, carcinoma seroso, carcinoma de células claras, carcinosarcoma)^II . Cuatro ensayos de cohortes prospectivos han demostrado una alta sensibilidad para detectar metástasis en los ganglios linfáticos pélvicos y un alto valor predictivo negativo mediante la aplicación de un algoritmo de GC en carcinomas de endometrio de alto riesgo / alto grado en manos de cirujanos experimentados. [ii]

La inyección cervical de colorante ha surgido como una técnica útil y validada para la identificación de los ganglios linfáticos que tienen un alto riesgo de metástasis^III . La inyección cervical superficial (1-3 mm) y opcional profunda (1-2 cm) conduce a la administración de colorante a las capas principales de los canales linfáticos en el cuello uterino y el cuerpo. Se puede lograr una detección alta de ganglio linfático centinela pelviano bilateral cuando se inyecta el marcador en el cuello uterino^III .La inyección en el cuello uterino proporciona una excelente penetración del colorante en la región de los vasos uterinos y los principales troncos linfáticos uterinos que se condensan en los parametrios y aparecen en el ligamento ancho que conduce a los ganglios centinela pélvicos y ocasionalmente para-aórticos. Los troncos linfáticos del cuerpo uterino comúnmente cruzan la arteria umbilical obliterada y la ubicación más común del GC pélvico es medial a la ilíaca externa, ventral a la hipogástrica o en la parte superior de la región obturatriz. Por lo general, se observa una ubicación menos común cuando los troncos linfáticos no cruzan a la arteria umbilical obliterada y se mueven cefálicamente siguiendo el mesoureter; en estos casos, el GC suele verse en la región presacra ilíaca común.

Los colorantes están disponibles en una variedad de formas: azul de isosulfán al 1%, azul de metileno al 1% y azul patente al 2,5%. El coloide radiomarcado que se inyecta con mayor frecuencia en el cuello uterino es el tecnecio-99m (99mTc). Sin embargo, en los últimos años surgió el verde de indocianina (ICG) como un colorante útil, que requiere una cámara de infrarrojo cercana para su localización. Este proporciona una tasa de detección de GC muy alta y se usa comúnmente en muchas prácticas en la actualidad.[iii] Se ha informado una mayor tasa de detección de ganglio linfático centinela utilizando verde de indocianina, en comparación con otras técnicas^IV Recientemente, un ensayo controlado randomizado, destacó que el uso de verde de indocianina comparado con azul de metileno, resultó en un aumento significativo en la detección de ganglio centinela.[iv] Es importante tener en cuenta que la reinyección del trazador es una opción si el ganglio linfático centinela no se visualiza en un primer gesto quirúrgico.

En general, el mapeo del GC permite una mayor precisión quirúrgica intraoperatoria para identificar los ganglios con más probabilidades de albergar metástasis junto con protocolos de patología mejorados, lo que ha demostrado que aumenta la detección de metástasis ganglionares, lo que puede modificar las recomendaciones de terapia adyuvante.

El punto clave para un mapeo exitoso del ganglio centinela es el algoritmo diagnostico, en el cual se realizará la disección ganglionar específica en casos de mapeo fallido y extracción de cualquier ganglio sospechoso o aumentado de tamaño. La evaluación de la muestra del tumor primario se puede utilizar en los casos de mapeo fallido, para determinar la necesidad de una linfadenectomía adicional y guiar el tratamiento. Si se encuentra compromiso de los ganglios linfáticos pélvicos durante la operación, se debe omitir la disección sistemática de estos. Sin embargo, se puede considerar la reducción de volumen de los ganglios linfáticos agrandados y la estadificación para-aórtica. Se debe realizar la linfadenectomía sistemática del lado específico en pacientes de riesgo intermedio- alto y alto, cuando no se detecto el ganglio linfático centinela homolateral. Si la afectación de los ganglios linfáticos pelvianos se informa mediante biopsia por congelación del ganglio centinela o mediante la patología final, se puede considerar la estadificación para-aórtica, ya sea mediante imágenes (con todas las limitaciones de las modalidades de imágenes) o mediante cirugía. Cabe señalar que, según los datos de dos grandes ensayos randomizados, la estadificación de los ganglios linfáticos no tiene valor terapéutico, pero se realiza para evaluar la extensión de la enfermedad y proporcionar información para las decisiones de tratamiento adyuvante.[v]

Los GC se procesan mediante ultraestadificación, que generalmente incluye dos componentes: corte en serie con revisión de múltiples portaobjetos teñidos con H & E con o sin tinción IHC de citoqueratina. Los protocolos de seccionamiento en serie y ultraestadificación varían entre los patólogos. No existe aun un protocolo estándar para la ultraestadificación de los ganglios linfáticos. Datos recientes destacan la importancia potencial de la ultraestadificación para la detección de metástasis de bajo volumen, que podrían pasarse por alto en la evaluación estándar.

Las metástasis de bajo volumen detectadas por la ultraestadificación del ganglio centinela, son un punto a favor para su implementación.

En un grupo de 425 pacientes con carcinoma de endometrio de bajo riesgo (invasión del miometrio <50%, bajo grado) se encontró compromiso de los ganglios linfáticos en el 6% de las pacientes, la mitad de las identificadas por ultraestadificación patológica.[vi]

Los ganglios linfáticos que presenten células tumorales aisladas (ITC) deben notificarse. En ausencia de macrometástasis y micrometástasis, el estadio de los ganglios linfáticos se designará pN0 (i +).[vii] La importancia pronóstica de las ITC aún es incierta. La presencia de macrometástasis y micrometástasis (<2 mm, pN1 (mi)) se considera una afectación metastásica. Un peor pronóstico se asocia a la presencia de micrometástasis ganglionares, especialmente en pacientes que no reciben tratamiento adyuvante.[viii]

Otro punto a favor para el GC, es que la biopsia sin disección de otros ganglios linfáticos pelvianos se asocia con un riesgo sustancialmente menor de morbilidad en el postoperatorio, especialmente linfedema de la parte inferior de la pierna.[ix]

Las recomendaciones de tratamiento adyuvante en carcinoma de endometrio, dependen exclusivamente del pronostico del grupo de riesgo. Se utiliza la clasificación de riesgo de la ESGO 2020.

A los pacientes con CE de bajo riesgo no se les recomienda tratamiento adyuvante, basado en resultados de múltiples estudios randomizados.

En el análisis a largo plazo del PORTEC 1, que incluyo a 714 pacientes en estadio IB, grado 1-2 y estadio IA grado 2-3, randomizados posterior a cirugía a radioterapia pelviana vs observación; las tasas de recurrencia locoregional fueron a 15 años de 6% para radioterapia vs 15,5% con observación. Para los pacientes con riesgo intermedio alto la sobrevida global fue de 41% (radioterapia) vs 48%(observación) y la muerte por cáncer fue del 14% vs 13% respectivamente, concluyendo que la radioterapia externa debe evitarse en pacientes de riesgo bajo e intermedio[x].

Keys et al en el año 2004 publico su estudio de 392 mujeres, para abordar la utilidad de la radioterapia postoperatoria en pacientes con CE en estadio IB, IC y II, con una reducción del riesgo de recidiva local (12% en el grupo sin tratamiento adjuvante vs 3% en el que recibió radioterapia), pero sin diferencia estadísticamente significativa en la sobrevida a los 4 años de 86% vs 92% respectivamente.[xi]

En la revisión sistemática y meta-análisis de Blake et al., que incluye los datos de los estudios ASTEC/ EN.5, con 905 pacientes con CE de riesgo intermedio o alto, en estadio I y IIA, randomizados a observación vs radioterapia, no hubo evidencia de que la sobrevida global en el grupo que recibió radioterapia, fuera mejor que la observación. La sobrevida global en ambos grupos fue del 84%.[xii]

En las pacientes de riesgo intermedio, la braquiterapia proporciona un excelente control vaginal y altas tasas de sobrevida, similares a las obtenidas después de la radioterapia externa, como se muestra en el PORTEC 2. Con 427 pacientes con CE en estadio I y IIA, con características de riesgo intermedio alto, aleatorizadas a radioterapia externa vs braquiterapia. Evaluando la recurrencia vaginal a los 45 meses, para braquiterapia de 1,8% vs 1,6% para radioterapia externa, las recaídas locoregionales a 5 años fueron del 5,1 % para braquiterapia y 2,1% para radioterapia externa. Sin diferencias en la sobrevida libre de enfermedad. Pero con altas tasas de toxicidad gastrointestinal asociada a la radioterapia externa 53,8% vs 12,6% en la braquiterapia[xiii].

El análisis de resultados del PORTEC-2 a largo plazo, después de un seguimiento de 10 años, demostró una recurrencia vaginal a 10 años de 3,4% para el grupo de braquiterapia vs 2,4% el que recibió radioterapia externa. La recurrencia pelviana fue mas frecuente en el grupo de braquiterapia, siendo la sobrevida global para braquiterapia de 69,5% vs 67,6% para radioterapia externa[xiv].

En el estudio sueco de Sorbe et al, prospectivo, randomizado con 527 pacientes, las tasas de recaída loco regional fueron de 1,5% después de radioterapia externa más braquiterapia y 5% con braquiterapia sola a los 5 años, en pacientes con riesgo intermedio. Las tasas de sobrevida fueron del 89 y 90% respectivamente. A pesar del beneficio loco regional de la radioterapia externa junto a la braquiterapia, no se observó mayor sobrevida, pero si mayor toxicidad tardía en intestino, vejiga y vagina.[xv]

En el estudio danes de Ortof et al se confirmo que el riesgo de recaída loco regional es mayor (14%) con la omisión de braquiterapia, pero esto no modifico la sobrevida global[xvi].

Basados en las características de riesgo del estudio de Ortof et al, donde define subgrupos con pacientes mayores de 50 años y mayores de 70 años, considerando a estas ultimas con mayor riesgo, ESGO propone como opción no dar tratamiento adyuvante en pacientes con riesgo intermedio, principalmente en las pacientes menores de 60 años que tienen menor riesgo de recidivas.[xvii]

En vista del mayor riesgo de recurrencia en este grupo (incluso con ganglios negativos), se puede recomendar la braquiterapia adyuvante para disminuir la recurrencia vaginal.

En el caso de ILV y / o estadio II, se puede considerar la radioterapia externa, ya que se ha demostrado que reduce el riesgo de recaída de los ganglios pélvicos y para aórticos.

Randall et al, en el GOG 249, aleatorizo 601 pacientes con CE (en estadio I con riesgo intermedio alto, Estadio II y tumores serosos o células claras en estadio I y II) a radioterapia externa vs braquiterapia más quimioterapia (paclitaxel y carboplatino). No hubo diferencias en la sobrevida global y las tasas de recurrencia vaginal y a distancia fueron similares. Sin embargo, una mayor toxicidad asociada a la braquiterapia seguida de quimioterapia y las recidivas ganglionares pélvicas o para aórticas, fueron más frecuentes en la braquiterapia más quimioterapia (9%) vs radioterapia sola (4%)[xviii].

Maggi et al aleatorizo a 345 pacientes con CE de alto riesgo a 5 ciclos de quimioterapia adyuvante (cisplatino, doxorrubicina y ciclosfosfamida) vs radioterapia externa. La sobrevida global fue de 78, 69 y 62% a los 3, 5 y 7 años en el grupo de radioterapia sola vs 76, 66 y 62% en las que recibieron quimioterapia. La sobrevida libre de enfermedad fue del 63% para ambos grupos a los 5 años. La radioterapia retrasó las recidivas locales y la quimioterapia retrasó las metástasis, pero estas tendencias no alcanzaron a ser significativas.[xix]

Tampoco se observaron diferencias estadísticamente significativas en el estudio del grupo japones, dirigido por Susumu et al, en la sobrevida libre de enfermedad en pacientes de riesgo intermedio y alto que recibieron radioterapia externa (83,5%) vs quimioterapia (81,8%). Ni tampoco en la sobrevida global 85,3% para radioterapia y 86,7% para el grupo de quimioterapia[xx].

Se puede considerar la quimioterapia adyuvante en las pacientes con CE de riesgo intermedio alto, especialmente para ILV o alto grado.

En el PORTEC 3, la combinación de quimioterapia y radioterapia pareció proporcionar mejores resultados de supervivencia general y sin recidiva, respectivamente, en comparación con la radioterapia sola. Se estudio a 660 pacientes asignados a recibir radioterapia sola vs radioterapia y quimioterapia (2 ciclos de cisplatinos concurrentes + 4 ciclos de carboplatino y paclitaxel). Con una sobrevida global a 5 años de 81,8% en el grupo de quimio radiación vs 76,7% con radioterapia sola, una sobrevida libre de enfermedad del 75,5% vs 68,6% respectivamente. La quimioterapia administrada antes y después de la radioterapia para el grupo de alto riesgo no mejoro la sobrevida global, pero si aumento la sobrevida libre de enfermedad[xxi].

En su análisis post hoc, con un año adicional de seguimiento, las metástasis a distancia fueron el primer sitio de recaída en la mayoría de las pacientes que recidivaron, ocurriendo en 98 de 330 que recibieron radioterapia sola vs 78 de 330 con quimio radiación. Los eventos adversos no difirieron significativamente. El análisis actualizado muestra datos mejorados para la quimiorradiacion vs la radioterapia sola, se observó un beneficio de sobrevida global estadísticamente significativo del 5% a los 5 años y un beneficio de sobrevida libre de enfermedad del 7% en el grupo de terapia combinada en comparación con la radioterapia sola, especialmente para estadio III y estirpe serosa o ambos[xxii].

Teniendo en cuenta los estudios randomizados tales como el GOG 249, que incluyo CE en estadio I y II con factores de alto riesgo o estirpe seroso o de células claras, el PORTEC 3 y el GOG 99, se recomienda la radioterapia adyuvante en caso de estadio II o ILV. Pero se podría considerar quimioterapia adicional, especialmente con el análisis post hoc del PORTEC 3.

El ensayo GOG-258 comparó el mismo programa de quimioterapia y radioterapia utilizado en PORTEC-3 con seis ciclos de quimioterapia con carboplatino-paclitaxel solo y encontró tasas de sobrevida global y sobrevida libre de enfermedad similares. Sin embargo, el brazo de quimioterapia sola tuvo tasas significativamente más altas de recaída ganglionar para aórtica [xxiii].

Por lo tanto, la quimioterapia sola es una opción alternativa basada en los resultados del GOG-258 para la enfermedad en estadio III-IV.

El análisis final del ensayo GOG-249 ya mencionado, no mostro diferencias en la sobrevida global o en la sobrevida libre de enfermedad, comparando braquiterapia con quimioterapia vs radioterapia sola.

El beneficio de la quimioterapia adicional no está claro para los pacientes con carcinomas de células claras en estadio I-II. Estos a menudo se han incluido con serosos como "carcinomas no endometroides". Es de destacar que en el PORTEC-3, fue específicamente en los de estirpe seroso papilar que se observó un beneficio significativo de la quimioterapia.

Algunas consideraciones a tener en cuenta son que la radioterapia de campo extendido se podría utilizar en el caso de compromiso de ganglios para aórticos o iliacos primitivos, con o sin quimioterapia. La radioterapia de intensidad modulada en combinación con quimioterapia ha demostrado ser útiles, tanto en el PORTEC como en el GOG 258.

Y podría considerarse braquiterapia en invasión del estroma endocervical, ILV y/o Estadio IIIB- IIIC.

En el carcinoma de endometrio en estadio III y IV (incluido el carcinosarcoma), la citorreducción máxima debe considerarse solo si macroscópicamente la resección completa es factible con una morbilidad aceptable.[xxiv]

La cirugía debe realizarse en un centro especializado. Deben resecarse completamente los ganglios linfáticos agrandados/sospechosos, pero no se debe realizar una linfadenectomía pélvica y para aórtica sistemática de los ganglios linfáticos porque no hay evidencia de un impacto terapéutico. Si la cirugía no es factible inicialmente, se podría considerar evaluar respuesta a quimioterapia[xxv].

Ante un tumor primario irresecable debido a la extensión local de la enfermedad y sin evidencia de múltiples metástasis a distancia, se podrían plantear la quimioterapia neoadyuvante seguido de cirugía o la radioterapia definitiva (radioterapia externa más braquiterapia)[xxvi].[xxvii]

Se podría evaluar la quimioterapia concurrente para potenciar el efecto de la radiación, y la quimioterapia adyuvante posterior al tratamiento local, para reducir riesgo de metástasis a distancia.

Ante enfermedad residual después de la cirugía, en los ganglios linfáticos pelvianos o para aórticos, se puede indicar radioterapia externa de intensidad modulada y quimioterapia o quimioterapia sola[xxviii].

Los pacientes con enfermedad pelviana residual después de la cirugía tienen un alto riesgo de recurrencia local y distante; un equipo multidisciplinario debe considerar un enfoque individualizado con radioterapia, quimioterapia o ambas[xxix].

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