La traquelectomia radical: opinión basada basada en la bibliografía y la experiencia

Autor/es: Dres Alejandro Sosa* y Juan Sardi**
* Cursante de la carrera de especialista en Ginecología Oncológica UBA
** Profesor en Ginecología Oncológica UBA. Director de la carrera de especialista en Ginecología Oncológica UBA 

Resumen: El tratamiento estándar de los tumores malignos ginecológicos trae como resultado indeseable la pérdida de la función reproductora. Los procedimientos quirúrgicos y los tratamientos radiantes son altamente efectivos en los estadios iniciales pero la eliminación de su función es definitiva. Desde la década del 90 una importante tendencia mundial ha surgido entre los ginecólogos oncólogos hacia la preservación de la fertilidad en este grupo de pacientes. Esto surge por la coexistencia de estas neoplasias con el inicio cada vez más tardío de la maternidad.

Palabras clave: tumores,traquelectomia

Introducción

El tratamiento estándar de los tumores malignos ginecológicos trae como resultado indeseable la pérdida de la función reproductora. Los procedimientos quirúrgicos y los tratamientos radiantes son altamente efectivos en los estadios iniciales pero la eliminación de su función es definitiva.

Desde la década del 90 una importante tendencia mundial ha surgido entre los ginecólogos oncólogos hacia la preservación de la fertilidad en este grupo de pacientes. (13) Esto surge por la coexistencia de estas neoplasias con el inicio cada vez más tardío de la maternidad.

La perdida de la capacidad reproductora es una enorme frustración para muchas de nuestras pacientes y la posibilidad de ofrecer un tratamiento que la preserve en esta difícil situación es un importante desafío. La tendencia en este sentido nos muestra que se están llevando a cabo protocolos de investigación para el tratamiento conservador de la fertilidad en el cáncer ginecológico y en determinados tumores es considerado como estándar como en el cáncer epitelial de ovario Ia G1 o algunos tumores ováricos de la estirpe germinal.(9)

El cáncer de cuello de útero es el segundo tumor en incidencia en el mundo, se detectan aproximadamente 450000 casos nuevos por año y mueren por esta patología 230000 mujeres en el mismo periodo. (4) Se calcula que 40% de los tumores de cuello detectados en USA serán en pacientes en su edad reproductora con el agravante que en muchos casos por la postergación de la maternidad serán pacientes que no iniciaron su historia obstétrica. (13)

En 1994 Dargent fue el primero en publicar una serie de pacientes sometidas a un tratamiento en menos de la cirugía habitual en tumores del cuello del útero. (3) Consiste en la extirpación del cuello con parametrios y mango vaginal por vía baja que se conoce como traquelectomia radical vaginal incluyendo en estas pacientes la resección linfática translaparoscopica. En el año 2000 el mismo autor publica los resultados de sus primeras 47 pacientes tratadas de esta manera y reportan 13 recién nacidos sanos. (6) Posteriormente a los trabajos iniciales de Dargent, otros investigadores mostraron resultados alentadores tanto en traquelectomia vaginales como en la técnica por vía abdominal. (1-2-5-7-8-10-11-12-13-15)

El objetivo de la presente opinión es analizar nuestra serie de casos de tratamiento conservador de la fertilidad en cáncer de cuello uterino, con la técnica vaginal y abdominal, sus complicaciones, factibilidad y resultados obstétricos, al mismo tiempo virtiendo nuestra experiencia y los errores cometidos.

Hasta el momento actual 7 pacientes portadoras de carcinomas de cuello uterino fueron incluidas en el protocolo de conservación de la fertilidad. Todas las pacientes fueron estadificadas según normas de la FIGO.

Los criterios de inclusión se basaron en general en fuerte deseo de conservar la fertilidad, la posibilidad de un seguimiento seguro. Para realizarla además se considero estado de los ganglios linfáticos y de la sección quirúrgica superior del cuello negativos, evaluados por biopsia por congelación.

Existen dos técnicas de traquelectomia radical: una por vía vaginal impulsada por Dargent y la otra por vía abdominal por el cirujano húngaro Lazlo Ungar. La primera ha sido mas aceptada en los ámbitos médicos, tal vez porque es la mas antigua, habiendo presentado dicho autor sus primeros treinta casos en el ámbito de la Sociedad Norteamericana de Ginecología Oncológica en febrero de 1994. (3) Sin embargo la segunda se adapta mejor a las costumbres de los médicos “abdominales" convencionales, aun cuando no existe una experiencia tan vasta desde el punto de vista obstétrico,

Traquelectomia Radical Vaginal

Previa linfadectomia pelviana bilateral laparoscópica con resultado intraoperatorio de ganglios negativos por congelación, se procede a realizar la incisión de Schuchart en vulva y vagina. Se realiza incisión de vaginal a dos cm. de cuello uterino. Se separa la vejiga del cuello uterino, identificando luego las fosas paravesical y pararrectal. Posteriormente se identifica pilar vesical palpando el uréter como se realiza en la operación de Schauta. Sección de pilar vesical, disecando uréter y rechazándolo lateralmente. Se procede ligadura de vasos uterinos y apertura de plica peritoneal posterior. Se rechaza intestino con compresas para ligar y seccionar los ligamentos uterosacros. Ligadura y sección de los parametrios laterales.

Se secciona útero a nivel ístmico extirpando pieza quirúrgica (cuello uterino, parametrios y mangos vaginales). Previo estudio patológico intraoperatorio de margen superior del cuello uterino negativo, se coloca cerclaje con hilo seda Nº 4.A continuación se sutura cuerpo uterino con vagina.

Traquelectomia radical abdominal

Incisión mediana infraumbilical y prolongación supraumbilical, Se realiza linfadenectomia pelviana bilateral preservando anexos y ligamentos redondos. Estudio intraoperatorio de ganglios negativos. Se realiza disección y descenso de vejiga, se identifica fosas paravesical y pararectal, ligadura de arteria uterina en su origen, liberando uréteres de parametrios laterales. Disección de parametrios anteriores y posteriores; sección de los mismos. Se continua con la sección a nivel del istmo uterino y extirpando la pieza quirúrgica (cuello uterino, parametrios, y mangos vaginales). Previo estudio patológico intraoperatorio negativo del margen superior del cuello uterino, se sutura del cuerpo uterino a vagina.

La bibliografía

La bibliografía consultada expone que Marie Plante cols. (10) publicó una serie de 72 traquelectomias radicales por vía vaginal. La media de edad de las pacientes fue de 32 años, siendo el 74% nuliparas. Se lograron 50 embarazos en 31 mujeres. De estos, 36 llegaron al tercer trimestre, naciendo 28 a termino (> 37 semanas). El 8% nacieron antes de las 32 semanas y el 14% lo hicieron entre la semana 32 a 36. El índice de aborto del primer y segundo trimestre fue 16% y 4% respectivamente.

Dargent D cols, (6) publicaron una serie de 47 traquelectomia radical vaginal. La media de seguimiento fue 52 meses. Recurrieron 2 (4%) casos, uno lateropelviana y otra a distancia.Un paciente falleció por progresión de la enfermedad. El índice de aborto del segundo trimestre fue de 25% y 13 nacidos vivos nacieron a término.

Finalmente, Boss y cols, (14) revisaron 16 trabajos que totalizaron 355 traquelectomias radicales. De las 153 pacientes que intentaron concebir 107 lo consiguieron (70%). Totalizaron 161 embarazos, siendo el índice de aborto del primer y segundo trimestre 21% y 8% respectivamente. De los 114 embarazos restantes el 29% nacieron pretermino y 81 gestaciones nacieron a término.

Sin embargo, cuando se analiza la vía abdominal, pocas han sido las publicaciones en este campo. Ungar L y cols, (11)presentaron una serie de 30 traquelectomia radicales vía abdominal. Con una mediana de 32 meses de seguimiento, no tuvo recurrencias. Cinco pacientes intentaron concebir lográndolo tres. En una paciente el embarazo termina en aborto del primer trimestre, y las dos restantes culminaron en parto operatorio con recién nacido a término.

Nuestra experiencia

Hemos realizado dos traquelectomías radicales vaginales y tres por vía abdominal, de las siete que cumplían los requisitos clínicos para realizarla. Cabe consignar que otros dos casos no se realizo dicha técnica dado que el patologo informó lesión intraepitelial en el borde superior de sección, durante el acto operatorio, en los cortes por congelación, por lo cual se efectuó una operación de Wertheim Meigs.

La media de edad fue de 31 años. Ninguna paciente ha recidivado por su enfermedad oncológica, lo que evidencia que la técnica es posible sin alterar él pronostico de las pacientes, ya que la primera tiene 11 años de seguimiento. Solo hemos logrado un embarazo por medio de técnicas de baja complejidad, como la inseminación intrauterina, produciéndose en la semana 16 de gestación ruptura de membranas terminando el embarazo en la semana 20 gestación por operación cesárea, en una traquelectomia vaginal sobre dos pacientes que desearon embarazarse

Ello podría esta relacionado con la longitud promedio del cervix fue de 39 mm (rango: 22-55mm), que como se vio fue excesiva y pudo comprometer la fertilidad, lo cual nos obliga a replantearlo en vistas al futuro. La distancia tumoral margen superior de sección fue en promedio 15mm (rango: 1-37mm).

Este hallazgo puede estar indicando, que en ocasiones el cirujano en su afán de no modificar él pronostico oncológico realiza extirpaciones cervicales de mayor magnitud a la recomendada para conservar la fertilidad y este punto deberá ser revisado por nosotros en el futuro. Entonces debemos lograr el secreto será obtener un adecuado balance entre los resultados oncológicos deseados con una adecuada preservación de la fertilidad.

El promedio de ganglios extirpados fue de 11 ganglios (rango: 5-22), siendo la longitud promedio de los parametrios en pieza fijada de 33 mm (rango: 20-42mm. El promedio del mango vaginal extirpado fue de 20 mm (rango: 10-30mm. La media de internación fue de 5 días sin complicaciones intraoperatorias mediatas ni alejadas. Se retiro la sonda vesical a las 48 horas con ritmo miccional espontánea adecuado.

La evidencia de las series de casos publicadas muestran que es posible ofrecer esta alternativa terapéutica a pacientes que cumplan estrictamente los criterios adecuados para preservar la fertilidad y la elección de la vía de abordaje (vaginal o abdominal) depende de las características de la paciente y del entrenamiento del equipo quirúrgico.

La ventaja de la vía vaginal es su rápida recuperación debido a la combinación de la técnica vaginal con la laparoscópica pero en muchos centros esta técnica quirúrgica no es usada habitualmente en el tratamiento estándar con lo cual la curva de aprendizaje será muy larga ya que no son muchas las pacientes que van a recibir este tratamiento conservador. La gran ventaja de la vía abdominal es que la técnica es muy similar a la operación de histerectomía radical clásica usada por la mayoría de los centros de ginecología oncológica en el mundo, esto implica que la curva de aprendizaje para esta técnica será mucho menor con el consiguiente beneficio para nuestras pacientes.

Todavía existen muchas preguntas en las cuales no tenemos respuestas claras; por ejemplo el límite seguro de resección superior. En los trabajos de Plante y col, (10) los autores consideran que un límite entre 5 y 8 mm representa un adecuado límite de seguridad e intentan la resección del cuello entre 8 y 10mm por debajo del istmo. En las cinco pacientes de nuestro reporte en las cuales la traquelectomía fue realizada con éxito el promedio del límite superior es de 15 mm con un rango entre 1 y 37 mm, quizás un margen muy extenso sea contraproducente para el futuro obstétrico de nuestras pacientes. En todos nuestros casos la resección fue hecha a nivel de la unión itsmicocervical y no tomando el margen de entre 8 y 10mm por debajo del istmo como recomiendan Plante y col, (10) que en definitiva significa dejar la porción superior del cuello.

En un reciente estudio prospectivo multicéntrico sobre 100 casos d traquelectomía vaginal recurrieron 4 pacientes. El 75% de estas tuvieron carcinoma invasor glandular al momento del tratamiento conservador. Creemos que esto es un signo de alerta y esto debe ser considerado al momento de proponer tratamiento conservador de la fertilidad poniendo énfasis en el seguimiento individualizado de estas pacientes. (15)

La utilización de una histeroscopía con una minuciosa evaluación del cuello y la extensión del tumor quizás podría colaborar en definir el límite superior de la traquelectomía. Es muy posible que si se puede preservar 10mm del cuello como proponen Plante y cols el resultado obstétrico sea mejor.

Otro tópico donde tampoco hay definiciones claras es en el caso del seguimiento obstétrico, ¿Es necesario el cerclaje sistemático?

Las experiencias publicadas varían con respecto a esta opción, en algunos reportes esto se hace de rutina en la misma cirugía mientras que en otras experiencias no se realizan cerclajes o en otras se realizan luego del logro del embarazo. Evaluando los resultados publicados en el estudio de Boss y col, (14) vemos como la mayoría de los partos prematuros no se producen por incompetencia ístmico-cervical sino por ruptura prematura de membranas.

Conclusiones

Es imprescindible asesorar en forma clara y precisa de los riesgos inherentes a este tipo de tratamiento que son fundamentalmente:

  1. La posibilidad de recidivas que no aparecen en mayor porcentaje que en pacientes tratadas radicalmente debe ser perfectamente explicadas, incluyendo en este punto la importancia fundamental del seguimiento adecuado y estricto

  2. Los resultados obstétricos esperados, explicando claramente el riesgo de imposibilidad de concepción que pueden tener, el embarazo de alto riesgo que van a seguir y los porcentajes de complicaciones que pueden ocurrir (abortos, partos prematuros etc.)

La traquelectomía radical es una técnica operatoria que puede realizarse adecuadamente en nuestro medio, mediante la misma podemos ofrecer a nuestras pacientes con cáncer de cuello la posibilidad de mantener la fertilidad sin disminuir los resultados de sobrevida.

Bibliografía Consultada

  1. Roy,Plante, M. Pregnancies after radical vaginal trachelectomy for early-stage cervical cancer. Am J Obstet Gynecol 1998; 179:1491.

  2. Covens, A, Shaw, P, Murphy, J, et al. Is radical trachelectomy a safe alternative to radical hysterectomy for patients with stage IA-B carcinoma of the cervix?. Cancer 1999; 86:2273.

  3. Dargent, J.L. Brun and M. Roy, La trachélectomie élargie (T.E.). Une alternative à l'hystérectomie radicale dans le traitement des cancers infiltrants développés sur la face externe du col utérin. J. Obstet. Gynecol. 2 (1994), pp. 292–295.

  4. Annual Report on the Results of Treatment in Gynaecological Cancer. Journal of Epidemiology and Biostatistics/ Volume 3, Number 1, 1998

  5. Dargent, D, Martin, X, Sacchetoni, A, Mathevet, P. Laparoscopic vaginal radical trachelectomy: a treatment to preserve the fertility of cervical carcinoma patients. Cancer 2000; 88:1877.

  6. Shepherd, JH, Mould, T, Oram, DH. Radical trachelectomy in early stage carcinoma of the cervix: outcome as judged by recurrence and fertility rates. BJOG 2001; 108:882.

  7. Covens, A. Preserving fertility in early cervical cancer with radical trachelectomy. Contemp Ob Gyn 2003; 48:46.

  8. Benedet JI,Hacker NF, Ngan HYS. Staging classifications and clinical practice guidelines Of gynaecologic cancer FIGOCommittee on Gynecologic Oncology and IGCS Guidelines Committee. Second Edition. November 2003

  9. Burnett, AF, Roman, LD, O'Meara, AT, Morrow, CP. Radical vaginal trachelectomy and pelvic lymphadenectomy for preservation of fertility in early cervical carcinoma. Gynecol Oncol 2003;88:419.

  10. Plante, M, Renaud, MC, Francois, H, Roy, M. Vaginal radical trachelectomy: an Oncologically safe fertility-preserving surgery.An updated series of 72 cases and review of The literature. Gynecol Oncol 2004;94:614.

  11. Ungar L, Palfalvi L, Hogg R, Siklos P, Boyle DC ,Del Priore G,Smith JR. Abdominal radical trachelectomy: a fertility- preserving option for women with early cervical cancer BJOG 2005 Mar; 112(3): 366-9.

  12. Seli E, Tangir J. Fertility preservation options for female patients with malignancies.Curr Opin Obstet Gynecol.2005 jun;17(3):299-308

  13. Plante,Marie-Claude Renaud,Iffath A, Hoskins, Michel Roy; Vaginal radical trachelectomia: a valuable fertility-preserving potion in the management of early-stage cervical cancer. A series of 50 pregnancies and review of literature. Gynecology Oncology 2005 jul; 98(1):3-10.Rewiew.

  14. Boss E.A ,R.J.T. vn Golde,C.C.M. Beerendonk,L.F.A.G. Massuger; Pregnancy after trachelectomy: A real option? Gynecologic Oncology 2005 Dec; vol 99(3 suppl 1):S152-6

  15. Hermann Hertel, Christhardt, Kohler, Dorothee Grund, Peter Hillemanns, Marc Possover, Wolfgang Michels, Achim Schneider for the German Association of Gynecologic Oncologists. Radical vaginal trachelectomy combined with laparoscopic pelvic lymphadenectomy: Prospective multicenter study of 100 patients with early cervical cancer. Gynecologic Oncology 103 (2006) 506-511