Enfermedad trofoblástica gestacional. Detección de anticuerpos heterófilos

Autor/es: C. Vico 1, P. Enriori 2, R. Vulfovich 1, A. Fuertes 1, V. Reggiani 3
1 Sección Ginecología Oncológica, Hospital B. Rivadavia.
2 Laboratorio de Análisis Clínicos, Buenos Aires. 
3 Instituto de Biología y Medicina Experimental. 

Resumen: Los anticuerpos heterófilos pueden ser definidos como un grupo de autoanticuerpos que reaccionan con múltiples antígenos, con baja afinidad; estas reacciones son inespecíficas y están presentes en pacientes con enfermedades autoinmunes como lupus, diabetes tipo 1, artritis reumatoidea etc., pueden reaccionar contra sus propias inmunoglobulinas; un ejemplo de este tipo de anticuerpos es el factor reumatoideo (IgM humana que tiene afinidad por IgG humana). Estos anticuerpos heterófilos también pueden unirse por reacción cruzada, con anticuerpos de origen animal, que son utilizados en los radioinmunoensayos; esto no es sorprendente, ya que diferentes especies tienen similares fracciones Fc. La interferencia ocurre con mayor frecuencia en los ensayos inmunométricos, tipo sándwich, no competitivos, ya que estos Ac pueden unirse simultáneamente a los Ac de captura y de detección, generando una señal en ausencia del antígeno. Y como en estos sistemas, la señal es directamente proporcional a la concentración del antígeno, se está en presencia de un resultado falsamente elevado.

Palabras clave: hCG, anticuerpos heterófilos

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Introducción

En 1998 Laurence Cole, Director del Servicio de Referencia de hCG de la Escuela de Medicina de Yale, informa sobre 3 casos de pacientes con diagnóstico de coriocarcinoma sobre la base de una elevación moderada de hCG de manera persistente luego de quimioterapia e histerectomía; sin embargo, se pudo demostrar que en realidad no había una verdadera hCG en circulación, ni un coriocarcinoma,1 (Gynecologic Oncology, 1998). Posteriormente amplió el número de casos,2 (The Lancet, 2000) identificando a 12 pacientes con este problema y adjudicó estos falsos resultados a la presencia de anticuerpos heterófilos que producen interferencias en la determinación hormonal.

Los anticuerpos heterófilos pueden ser definidos como un grupo de autoanticuerpos que reaccionan con múltiples antígenos, con baja afinidad; estas reacciones son inespecíficas y están presentes en pacientes con enfermedades autoinmunes como lupus, diabetes tipo 1, artritis reumatoidea etc., pueden reaccionar contra sus propias inmunoglobulinas; un ejemplo de este tipo de anticuerpos es el factor reumatoideo (IgM humana que tiene afinidad por IgG humana).3,4

Estos anticuerpos heterófilos también pueden unirse por reacción cruzada, con anticuerpos de origen animal, que son utilizados en los radioinmunoensayos; esto no es sorprendente, ya que diferentes especies tienen similares fracciones Fc.

La interferencia ocurre con mayor frecuencia en los ensayos inmunométricos, tipo sándwich, no competitivos, ya que estos Ac pueden unirse simultáneamente a los Ac de captura y de detección, generando una señal en ausencia del antígeno. Y como en estos sistemas, la señal es directamente proporcional a la concentración del antígeno, se está en presencia de un resultado falsamente elevado.5,6

Otro tipo de interferencia puede ser causada por anticuerpos dirigidos contra proteínas de animales, especialmente anti anticuerpos de ratón (HAMA). Estos anticuerpos son altamente específicos, producidos como resultado de exposición de personas a proteínas animales en determinadas terapias o en técnicas por imagen, donde inmunoglobulinas animales son introducidas en el paciente como parte del tratamiento.

Objetivo

Estudiar la aparición de anticuerpos heterófilos, en una paciente de 21 años de edad a quien se le diagnosticó mola hidatiforme en noviembre de 1997, en la Sección de Ginecología Oncológica del Servicio de Ginecología del Hospital Bernardino Rivadavia, con mediciones de hCG realizadas en el CEMIC (método: ECLIA, Roche), siendo el valor inicial de 690.000 mUl/ml y disminuyendo, postraspado evacuador, a 25.000 mUl/ml con descenso esperado realizando monoquimioterapia, y logrando su estado negativo en abril de 1998, manteniéndose la misma hasta diciembre de 1988, fecha en la que se observa nuevamente un incremento de la hCG de 8 mUl/ml, continuando en ascenso y fluctuando dichos valores ente 70 a 260 mUl/ml, bajo tratamiento de poliquimioterapia. Siendo los últimos resultados del mes de marzo (22-03-00) 37 mUl/ml y (29-03-00) 131 mUl/ml. Dada la dificultad de lograr el estado negativo de la hCG a pesar de los distintos tratamientos poliquimioterápicos instituidos, se resuelve determinar si existen interferencias en la determinación de hCG (hCG fantasma).

Material y método

Identificación de interferencias. Cole propone dos criterios:

1. Detección de inmunoactividad en suero pero no en orina, de la molécula entera hCG, sus fragmentos o beta core en muestras tomadas simultáneamente, ya que estos anticuerpos son proteínas con alto peso molecular y por lo tanto no filtran a orina.

2. Encontrar una diferencia mayor de 4 veces en los resultados, utilizando diferentes reactivos.

La presencia de interferencias se puede corroborar con la pérdida de paralelismo, al realizar diluciones de la muestra, comparando con la curva estándar, o con control (test de la modificación de la cinética del ensayo). Otra manera de demostrar la presencia de estos anticuerpos interferentes y eliminarlos es el pretratamiento del suero con polietilenglicol al 12%, ya que de esta manera se precipitan todas las inmunoglobulinas endógenas y la posterior determinación de hCG (Journal of Clinical Ligand Assay, 1997).

Se obtienen 20 ml de sangre y orina de 24 horas, se fracciona y se congela. Se realizan las siguientes determinaciones:

1. hCG en suero y en orina con el AxSYM (MEIA, Microparticle Enzyme Inmunoassay, Abbot Laboratories, USA, con capacidad de detectar la molécula completa y alguna de sus fracciones, como BhCG, con una sensibilidad de 2 mUl/ml).

2. hCG en suero y orina con el Acu Color (ELISA, CAL-Test Diagnostic, USA, detecta solamente la molécula intacta, resultado cualitativo, con una sensibilidad de hasta 25 mUl/ml).

3. Confirmación de las interferencias

• Test de la modificación de la cinética del ensayo.
  Se procesa el suero con tres diluciones (1:2, 1:4, 1:8) con el AxSym y simultáneamente el control alto (rango de 600 a 900 mUl/ml) con las mismas diluciones, si no se mantiene el paralelismo con el control se confirma la presencia de interferencias en el suero.

• Precipitación de anticuerpos interferentes y determinación de hCG.
  Se utiliza PEG 6000 al 24%, se incuba con un volumen igual de suero y se elimina el precipitado por centrifugación y en el sobrenadante se determina hCG. Se procesa simultáneamente el control alto.

Figura 1. Diluciones de hCG

En caso de que la hCG se vuelva negativa en el suero estudiado, se confirma que la interferencia se debe a anticuerpos endógenos.

Resultados

1. AxSYM
   Control alto sin diluir = 790 mUl/ml.
   hCG en suero de la paciente sin diluir = 333 mUl/ml.
   hCG en orina de la paciente = 123 mUl/ml

2. ACU color
   Control alto sin diluir = positivo.
   hCG en suero de la paciente sin diluir = positivo.
   hCG en orina de la paciente = positivo.

3. Confirmación de interferencias (Tabla I y Figura 1).
   Tratamiento con PEG y posterior determinación.
   Control = 762 mUl/ml.
   hCG en suero de la paciente = 340 mU/ml.

Tabla I

Diluciones	hCG paciente  mUI/ml	hCG control mUI/ml
1	333	790
1:2	171	395
1:4	93	201
1:8	50	101

Conclusiones

No se detectan interferencias en el suero estudiado y se confirma la presencia de hCG en suero y orina.

Es decir, que en esta paciente la producción de beta hCG se origina en tejido trofoblástico.

Referencias

1. Cole LA. Phantom hCG and phantom choriocarcinoma. Gynecol Oncol 1998; 71:325-329.

2. Rotmensch A, Cole LA. False diagnosis and needless therapy of presumed malignant disease in women with false-positive human chorionic gonadotropin concentrations. Lancet 2000; 355:712-715.

3. Beck-Peccoz, et al. Evaluation of free thyroxine methods in the presence of iodothyronine-binding autoantibodies. J Clin Endocrinol Metab 1984; 58:736-739.

4. Desbuquois B, Aubach GD. PEG precipitation of antibody-bound ligands. J Clin Endocrinol Metab 1971; 33:732-738.

5. Levinson SS. Test interferences from endogenous antibodies. J Clin Ligand Assay 1997; 20:180-188.

6. Sapin R, Gasser F, Boehn A, Rondeau M. Spuriously high concentration of serum free thyroxine due to antitriiodothyronin antibodies. Clin Chem 1995; 41(1): 117-118.