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CÁNCER DE OVARIO: LOS SÍNTOMAS NO DEBEN SER IGNORADOS
El cáncer de ovario, es el de más difícil tratamiento de los canceres ginecológicos, ya que un preocupante 70 por ciento será diagnosticado en estadios avanzados, es decir cuando ya se ha extendido a la cavidad abdominal, y en ellos la sobrevida a cinco años es de solo 20 por ciento. Sin embargo la sobrevida a cinco años es mayor a 90 por ciento y el pronóstico a largo plazo es muy bueno para mujeres cuya enfermedad es detectada cuando todavía no se ha diseminado, pero desafortunadamente, solo el 30% de las mujeres diagnosticadas con esta enfermedad lo son en estadios tempranos.
¿Por qué este cáncer es tan raramente detectado en estadios tempranos y con más sobrevida?
La herramientas comunes de imágenes disponibles todavía no son eficientes en su capacidad para detectar esta enfermedad. También contribuyen al alto porcentaje de diagnósticos tardíos el hecho que los síntomas de este tumor no son específicos. Muchos están asociados con vagos malestares del tracto intestinal y de la pelvis, por lo que muchas personas los asocian con malestares gastrointestinales, y esto retrasa la consulta al especialista.
Aún las pacientes que acuden a sus doctores con quejas como molestias abdominales y constipación, reciben diagnósticos imprecisos. Se les dice que son consecuencia de stress o síndrome de intestino irritable o sino tienen severa fatiga, reciben el diagnóstico de depresión, aunque ninguno haya hecho un completo estudio de la paciente que considere al cáncer de ovario como causa posible. Aunque esto ha mejorado en los últimos años todavía se observan diagnósticos tardíos por esta causa.
A favor se halla la circunstancia que el cáncer de ovario es bastante raro, aun cuando 1 de cada 55 mujeres tiene en su vida riesgo de padecer esta enfermedad. Lo que es más, los libros médicos han tradicionalmente descrito al cáncer de ovario como una enfermedad silenciosa que no muestra síntomas hasta que es muy tarde.
Sin embargo esto simplemente no es raro.
Dos estudios recientes han confirmado que un alto porcentaje de mujeres diagnosticadas con cáncer de ovario localizado tenían síntomas. En ambos estudios, el 89 por ciento de las mujeres estudiadas, incluyendo aquellas que han sido diagnosticadas en estadios tempranos, recuerdan haber tenido síntomas.
La opinión de expertos en los Estados Unidos afirman que la mejor forma de detectar tempranamente un cáncer de ovario es con la paciente y un médico con un alto índice de sospecha basado en el análisis de los síntomas. Esto requiere educación de ambos sobre los síntomas usualmente asociados con el cáncer de ovario.
Es imperativo que las pacientes se eduquen sobre los síntomas de esta enfermedad para que busquen adecuada atención médica si experimentan alguno de ellos.
Molestias abdominales difusas, dificultades al comer, distensión del abdomen, aumento de peso inexplicable, constipación, problemas cardiacos, severo dolor de espalda, frecuencia urinaria, y fatiga severa son los síntomas más comunes. Generalmente el tumor ovárico no es el causante de ellos. Todos tenemos cada tanto dificultades abdominales, y ellos pueden estar revelando otras condiciones medicas que pueden causar estos síntomas. Lo que es diferente en los síntomas de cáncer de ovario es cuando aparecen por primera vez y persisten o se acentúan.
Las mujeres deben conocer sus cuerpos. Deben saber que es normal para ellas y que no. Y si algún síntoma anormal típico de los asociados con esta enfermedad persiste más de dos semanas, la persona debe buscar atención medica.
¿Cuáles son los factores de riesgo?
La historia familiar es el mayor factor de riesgo. Si Ud. tiene una o más parientes cercanas con historia de haber tenido esta enfermedad, su riesgo es mayor que el de la población en general. Para una mujer que tiene una pariente en primera línea de parentesco con esta enfermedad (hermana, madre, abuela), el riesgo de padecerla es más del doble y puede, de hecho, ser 35 veces más alto si el cáncer es debido a un factor hereditario.
La edad también es un factor de riesgo ya que el 65% de las mujeres diagnosticadas con esta enfermedad tienen más de 50 años.
La infertilidad, menopausia tardía, y el no haber tenido hijos son otros factores adicionales. Cualquier circunstancia que disminuya el numero de ovulaciones reduce el riesgo de padecerla, tal como embarazos, lactancia y uso de anticonceptivos orales. Pero debe tenerse en cuenta que las estadísticas indican que más de la mitad de las mujeres diagnosticadas no poseen factores de riesgo conocidos y más de 90 por ciento no tiene historia familiar de esta enfermedad.
¿Qué se puede hacer si los síntomas son por un tumor ovárico?
Primero es importante que se realice un completo examen pélvico, incluyendo un tacto rectal. Puede ser poco confortable pero puede salvar su vida. Si hay masas ováricas esto suele detectarse en un examen pélvico. Muchas pacientes que han sido sometidas a costosos exámenes incluyendo colonoscopías por problemas abdominales, pero que nunca tuvieron un simple examen pélvico debido a sus síntomas.
Si el examen identifica una anormalidad, su médico debe ordenar una ecografía, que puede detectar agrandamientos ováricos. También permitirá ver el liquido abdominal que se forma en esta patología llamado ascitis.
¿Qué pasa si su examen pelviano es normal pero sus síntomas persisten?
Hay ciertos casos que una paciente puede tener cáncer de ovario pero este no se percibe en un examen pélvico. Se recomienda que si persisten es recomendable realizar una ecografía transvaginal”.
Si la ecografía detecta una anormalidad, el siguiente paso para su médico seria ordenar un examen de sangre CA125 que es un marcador biológico. Aunque ciertas enfermedades benignas como la endometrosis pueden elevarlo sobre el rango normal, cuando una mujer con síntomas persistentes tiene alto el CA125 y un área anormal en su ecografía, es mucho más probable que un cáncer de ovario sea la causa. Para confirmar el diagnóstico, el próximo paso seria una cirugía.
Si el diagnóstico no es claro, se debe considerar realizar una laparoscopia, un procedimiento quirúrgico que puede hacerse sin internación. En cualquier caso, siempre que se considere una cirugía es el momento de buscar un ginecólogo oncólogo experto, ya que la sobrevida se incrementa en forma significativa con los especialistas comparados con los ginecólogos y los cirujanos generales. Los estudios has mostrado que cuando las pacientes son operadas por ginecólogos oncólogos tienen indudablemente mejor pronóstico.
¿EXISTE RELACIÓN ENTRE CÁNCER DE MAMA Y OVARIO?
¿Tiene Ud. historia personal o familiar de cáncer de mama? Si es así, esto la coloca entre quienes tienen mayor riesgo de padecer cáncer de ovario. Todos los cánceres son genéticos, en el sentido que resultan de genes que se modifican y hacen que las células crezcan descontroladamente. Solo una minoría de los cánceres, sin embargo, son hereditarios, y eso significa que se observan en familias que heredan los genes causantes del mismo, de uno o ambos padres.
Aproximadamente 7-10% de todos los cánceres de mama y ovario son debidos a una alteración genética que ha sido heredada ya sea del lado materno o paterno de la familia. Los genes responsables de una vasta mayoría de los cánceres de mama u ovario hereditarios son llamados BRCA1 y BBRCA2.
Mientras que todos los hombres y mujeres tienen genes BRCA1 y BRCA2 en algunas familias una falla o “mutación” en alguno de estos genes puede ser transmitida de generación en generación. En algunas poblaciones, tal como los judíos del este de Europa (llamados Asquenazí), mutaciones ocurridas durante varias generaciones atrás resultaron que un gran porcentaje de personas en este grupo étnico llevaran consigo la mutación del gen BRCA, sin embargo, esto no es exclusivo y ocurre entre muchas mujeres de muchos países y culturas.
La descendencia femenina que heredó la mutación del gen BRCA1 o BRCA2 tiene una mayor susceptibilidad a desarrollar cáncer de mama y ovario. De hecho, las mujeres que tienen estas mutaciones tienen riesgo de padecer cáncer de mama durante sus vidas en un 60-85% y un 40-60% de tener un segundo cáncer de mama luego del primero. Si esto se compara con el riesgo del 8-11% de la población en general se observará que es mucho mayor. Los cánceres de mama asociados con la mutación del BRCA frecuentemente ocurren a una edad mucho más temprana que la de la población en general, frecuentemente antes de la menopausia o los 50 años.
Los cánceres de ovario asociados con estas mutaciones, no obstante, no tienen predilección de edad y pueden ocurrir antes o después de un diagnostico de cáncer de mama. El riesgo de padecer cáncer de ovario es tres veces mayor que el de la población general (1/20 versus 1/55 mujeres.
¿Cómo sabemos?
¿Cómo sabemos si Ud. o las mujeres de su familia poseen un elevado riesgo de padecer cáncer de mama u ovario? Construyendo su árbol familiar damos un importante primer paso. Aproveche la oportunidad de una reunión familiar para indagar en los casos de cáncer en su familia.
Luego hable con su médico, quien decidirá si Ud. debe realizarse o no tests y consultas genéticas. Utilizando una muestra de su sangre, se puede determinar si Ud. posee la mutación de los genes BRCA1 o 2. Las implicancias medicas pueden no estar claras y causar stress psicológico. Además, el examen puede ser costoso, no estar cubierto por su plan de salud y tener implicancias para su futura afiliación a algún tipo de seguro.
Es por eso que el test genético es solo recomendado para mujeres con un gran porcentaje de sospecha de estar en uno de estos grupos. Una paciente con uno o más familiares con cáncer de mama u ovario antes de los 50 años de edad, da el perfil para realizarse un examen genético. Otros cánceres adicionales en la familia aumentan el riesgo de encontrar una mutación en estos genes de alto riesgo, incluyendo cáncer de mama en un hombre, de estomago, páncreas, trompas de Falopio, melanoma y algunas veces cáncer de próstata.
Si Ud. se realiza un test genético y le detectan una mutación en el BRCA o simplemente el médico determina que Ud. es paciente de alto riesgo de padecer una o las dos enfermedades por su historia familiar, hay pasos que cumplirá en un intento de reducir los riesgos. Algunas de las recomendaciones que se dan para reducir el riesgo de cáncer de mama incluyen “quimioprevención” con tamoxifeno o cirugía profiláctica y mayor vigilancia con mamografías bianuales y/o ecografías.
Para cáncer de ovario las estrategias que minimizan los riesgos incluyen quimioprevención con píldoras anticonceptivas, ooforectomía bilateral (extracción quirúrgica de los ovarios) y mayor vigilancia con ecografías transvaginales y dosaje de CA125. La remoción de los ovarios antes de la menopausia también reducen el riesgo de cáncer de mama.
Dado que ninguna de estas modalidades de imágenes y prevención son 100% efectivas se deben discutir con el médico ginecólogo oncólogo, las recomendaciones en forma personalizada.
CÁNCER DE CUELLO: AVANCES EN LA PREVENCIÓN REDUCEN LAS MUERTES
En los países desarrollados, el uso habitual del Papanicolaou ha producido una disminución del 70 por ciento en las muertes anuales por este tumor. En Estados Unidos a mitad de la década del 40, antes de la introducción del método, el cáncer de cuello producía la muerte aproximadamente de 15.000 pacientes anualmente. Hoy día, estimaciones de acuerdo a las estadísticas del American Cancer Society es de solo 4.100 y aproximadamente la mitad de los casos de cáncer de cuello se observan en pacientes que no se realizan controles regulares.
El problema de las pacientes que no se controlan combinado con las dificultades que existen para detectar canceres que se originan en el interior del cuello uterino (región glandular), son los responsables de los nuevos casos de esta enfermedad. A través del mundo, si todas las mujeres se realizaran estudios para la detección de cáncer de cuello la enfermedad seria casi enteramente eliminada.
Los científicos están ahora seguros que el papiloma humano (HPV), una infección viral, es la causa desencadenante. Existen variadas pruebas para saber si una mujer esta infectada con HPV y esta información adicional ayudará al ginecólogo oncólogo a detectar y tratar tempranamente los cambios celulares que puedan eventualmente llevar a un cáncer de cuello. Esto es de una gran trascendencia dado que la presencia de infección viral no es sinónimo de cáncer de cuello uterino, aunque es una condición necesaria para su desarrollo. Cuando el test HPV es negativo, los médicos estarán seguros que esa paciente tiene poco o ningún riesgo.
Esto es particularmente importante en la mujeres de más de 30 años, dado que la progresión a partir de una infección por HPV, que causaría cambios que podrían derivar en cáncer, es mayor en mujeres mayores de 30 años. Infecciones en mujeres más jóvenes son extremadamente frecuentes, y tienden a desaparecer espontáneamente, pero no en todos los casos.
La vacuna
También hay noticias prometedoras desde el punto de la prevención con las vacunas. En un estudio publicado en el New England Journal of Medicine en Noviembre de 2002, se hablaba de una vacuna para prevenir el cáncer de cuello inmunizando las mujeres jóvenes contra los más comunes tipos de HPV de alto riesgo causantes de cáncer de cuello y los precanceres. Esto es hoy una realidad, y si tuvieran éxito, podrían prevenir el 70 por ciento de los casos de esta enfermedad y la vacuna será muy exitosa si se aplica antes de comenzar la vida sexual activa. No obstante se deberán realizar más estudios para confirmar estos importantes resultados y expandir la vacuna para más de un tipo de HPV de “alto riesgo”.
Mientras tanto, los esfuerzos de la educación publica están a la vanguardia para asegurar a las mujeres el conocimiento de la importancia de realizarse Papanicolaou y colposcopía para la detección temprana.
¿Puede Ud. disminuir su riesgo?
Hay un número de pasos que las mujeres pueden dar para reducir su riesgo de canceres ginecológicos. Para cáncer de cuello, la combinación de papanicolaou, colposcopía y lineamientos de screening de HPV continúan siendo la llave para disminuir el riesgo en el corto plazo.
En las mujeres de los países desarrollados que mueren de cáncer de cuello cada año, las estadísticas muestran que por lo menos la mitad no se había realizado un chequeo en cinco años. Debido a que fumar aumenta el riesgo de padecer esta enfermedad, se espera que el dejar de hacerlo también disminuirá el riesgo.
Para el largo plazo, la vacunación contra el virus del HPV aparece como una promisoria y excitante posibilidad.
El cáncer de cuello representa una historia exitosa de prevención y detección temprana, que nosotros deberíamos esforzarnos en duplicar con otros canceres ginecológicos
¿Que síntomas produce el cáncer de cuello uterino?
En el caso de enfermedad microscópica o un precáncer, en general las lesiones son asintomáticas y solo puede detectarse por los métodos anteriormente expuestos. Cuando adquieren un determinado volumen comienzan a dar escasos o pequeños síntomas que muchas veces son minimizados por las pacientes. Entre ellos se cuentan el flujo rosado o escasas perdidas de sangre a posteriori de tener relaciones sexuales o bien escasas gotas de sangre entre dos menstruaciones. A medida que el tumor continua su crecimiento estos síntomas adquieren mayor gravedad; el flujo se hará purulento y maloliente y las hemorragias copiosas. También aparecerá el dolor especialmente en la zona glútea o en el muslo. más tarde harán su aparición los trastornos miccionales y defecatorios.
EXISTE RELACIÓN ENTRE LAS HORMONAS FEMENINAS Y LOS CANCERES FEMENINOS
Actualmente es imposible leer una revista, ver TV o escuchar la radio sin encontrar algún mensaje sobre tratamiento hormonal de la menopausia (TRH). Lo que los hace confusos, es que día a día, semana a semana, los mensajes que recibimos suelen ser contradictorios. En oportunidades Ud. lee que las píldoras anticonceptivas causan cáncer, otro día que lo previenen. Un año las hormonas luego de la menopausia son consideradas una buena idea, otro que son peligrosas.
¿Como pueden las mujeres darle sentido a la información y tomar las decisiones apropiadas respecto de la terapia de reemplazo hormonal (TRH)?
Con su médico, las pacientes deben tomar decisiones usando la mejor información disponible hoy en día. Aunque algunas cuestiones sobre hormonas y cáncer todavía debe resolverse, hay dos puntos específicos donde la información es clara. El primero se refiere al exceso de estrógenos.
Hay evidencia clara sobre el impacto del exceso de estrógenos. Las dos hormonas femeninas estrógenos y progesterona deben estar en equilibrio en el cuerpo de una mujer, o tendrá riesgo de padecer cáncer endometral (proveniente del endometrio, epitelio que recubre el cuerpo uterino por dentro). El exceso de estrógenos se puede producir en condiciones naturales, por ejemplo debido a obesidad, o como resultado de alguna medicación. Con las píldoras anticonceptivas y cuando se dan estrógenos y progesterona juntos para reemplazo hormonal posmenopáusico, la paciente recibe una combinación extra representada por las hormonas tipo progesterona, que necesita para mantener el balance saludable y prevenir el cáncer uterino. Luego de una histerectomía (extirpación del útero), los estrógenos pueden ser usados en forma segura sin progesterona.
El efecto protector de los anticonceptivos orales también aparece como cierto. Hace ya 45 años que las primeras mujeres comenzaron a tomar píldoras anticonceptivas como integrantes de estudios clínicos. Desde entonces, esa notable forma de anticoncepción revoluciono la vida de las mujeres permitiéndoles el control sobre la frecuencia de los alumbramientos. Ahora está claro que esas mismas píldoras ayudan a prevenir el cáncer de ovario y útero. La protección es evidente a un año de su uso y el uso de anticoncepción hormonal por diez o más años está asociado con más de 50% de reducción en el riesgo de cáncer de ovario y endometral.
Se han realizado numerosos estudios para determinar los riesgos del uso de las hormonas en la menopausia. Uno de ellos conducido por el Instituto de la Salud Norteamericana, mostró cuando el estrógeno Premarin era administrado diariamente en combinación con progesterona Provera, los riesgos generales sobrepasaban los beneficios. Respecto del cáncer, este estudio mostró que había un pequeño aumento en el numero de cáncer de mama (8 por 10.000 mujeres al año) y una pequeña disminución (6 por 10.000) en el numero de cáncer de colon. El numero total de canceres en pacientes dentro y fuera del régimen hormonal, no obstante, era el mismo. La decisión de finalizar este estudio estuvo basada, en parte, en la observación que pacientes que tomaban una combinación de medicamentos hormonales tenían aumento en los eventos cardiovasculares, inclusive infartos.
Este estudio tuvo la participación de 16.000 pacientes y tomo cerca de 9 años para alcanzar el punto en que se pudo tomar una decisión sobre los riesgos relativos y beneficios de Premarin y Provera para terapia de reemplazo hormonal.
En este punto, luego de 10 años de comenzar el estudio, sabemos algo con seguridad: dos drogas especificas dadas en dosis especificas causan pequeños cambios en el riesgo de padecer cáncer de mama y colon. Sin embargo, las preguntas no contestadas son aun mayores en número. Por ejemplo, no conocemos los efectos de diferentes dosis o de medicaciones diferentes. Tampoco los efectos del mismo estrógeno con una progesterona diferente o de esta misma progesterona con un estrógeno distinto. Desconocemos si la vía de administración influye (transdérmica vs. oral). No estamos seguros acerca si la protección contra los cánceres o bien por el contrario su desarrollo por efecto hormonal se harán evidentes luego de muchos años de haber consumido dichos productos. Todo esto deberá ser contestado en estudios futuros.
Aunque es preocupante considerar todo lo que no se sabe, las mujeres necesitan no sentirse agobiadas
La asociación entre hormonas y cáncer no está absolutamente clara pero al día de hoy, parece ser algo débil. Con este concepto en mente, aquellas mujeres menopáusicas deberán consultar con su ginecólogo oncólogo y discutir con él, la importancia de su riesgo natural de padecer cáncer, basada en sus antecedentes y los de su herencia para decidir finalmente si optan o no por su uso.
ELEVACIÓN DE LOS ÍNDICES DE MORTALIDAD DEL CARCINOMA DE ENDOMETRIO
El cáncer de endometrio es un tumor del revestimiento epitelial de la parte superior del útero y es junto con el de mama uno de los más frecuentes en los países desarrollados.
En algunos de ellos como los Estados Unidos, se ha observado en la última década un aumento de su mortalidad en casi un 100% según estadísticas de la American Cancer Society. Esto motivo que la Sociedad de Ginecología Oncológica de dicho país emitió un alerta especialmente cuando observó que dicho incremento no se acompañó con un aumento similar de su frecuencia, que en dicho lapso se elevó solo en un 15%, aun cuando este tumor produce con frecuencia síntomas desde un inicio.
Entre el 80 y el 90% de los casos son diagnosticados en estadios iniciales es decir que el tumor se halla limitado al epitelio o infiltra el músculo uterino en unos pocos milímetros. Generalmente aparece en mujeres obesas, con menopausia tardía, diabéticas e hipertensas.
El uso de estrógenos solos (sin oposición de progesterona) puede incrementar el riesgo de cáncer endometral. El síntoma más común es la hemorragia genital en la menopausia o las perdidas irregulares en las premenopáusicas. Si Ud. posee estos síntomas o bien tiene los factores de riesgo lo conveniente es consultar con el ginecólogo oncólogo.
Diferentes estudios se están llevando a cabo en este momento en los países desarrollados para determinar las causas de este alarmante incremento pero hasta tanto dicho análisis alcancen alguna conclusión, es importante que los ginecólogos continúen informando a la población sobre los factores de riesgo y los síntomas de esta enfermedad produce, de forma tal que ante su presencia los pacientes busquen la capacidad y la experiencia de un especialista en la materia.
Obviamente si consideramos únicamente el síntoma apuntado más arriba, el cáncer de endometrio no ocupa su mayor frecuencia, de forma tal que su presencia no es sinónimo de esta enfermedad, pero sin duda que ante su presencia el mismo sea correctamente evaluado por el especialista. Es mejor que en dicha consulta el profesional descarte un presencia o la detecte, que minimizar su importancia como algo sin consecuencias y hallar luego que se ha cometido un error que puede ser fatal.
Sin duda, la educación y la detección precoz, son las mejores armas para luchar contra el cáncer ginecológico. El hallar un tumor de endometrio inicial es asegurar una curación superior al 85%. Es por ello que las pacientes deber estar al tanto de los síntomas y actuar con presteza para asegurarse su cura.
¿QUÉ ES EL CÁNCER DE LA MAMA?
Todas las mujeres pueden padecer cáncer de mama (los hombres también pero el riesgo es muchísimo menor) y con el paso del tiempo los riesgos aumentan. Se estima que para las mujeres que alcancen los noventa años de edad, el riesgo promedio de padecer esta enfermedad es del 14%, o sea 1 de cada 7 mujeres, padecerá la enfermedad en el curso de su vida. Puesto en otras palabras, un riesgo del 14% de sufrir la enfermedad implica que existe un 86% de probabilidades de no padecerla.
¿Qué debe saber una mujer sobre cáncer de mama?
La mama es un órgano par, que se encuentra en la pared anterior del tórax y que está formada por tejido graso, tejido glandular, vasos sanguíneos y linfáticos. Posee 15 o 20 lóbulos (pequeños “bolsillos” que albergan a su vez lobulillos más pequeños que poseen las estructuras necesarias para producir leche) y conductos (ductos) que conectan los lóbulos con el pezón permitiendo la salida de la leche a través mismo. El tejido graso rodea los lóbulos y los ductos, para darle consistencia a la mama; los vasos sanguíneos transportan la sangre con el oxigeno indispensable para la vida y los vasos linfáticos transportan la linfa (un líquido incoloro que contiene células que permiten al organismo defenderse de infecciones y enfermedades de distintos tipos) hacia los ganglios linfáticos (pequeños filtros cuya función es retener y eliminar bacterias , virus, células cancerosas y otras sustancias perjudiciales para el organismo) y que junto con los vasos linfáticos forman el llamado sistema linfático que se encuentra distribuido por todo el cuerpo cumpliendo funciones de defensa contra las enfermedades.
¿Cómo se produce el cáncer de mama?
El cuerpo humano esta formado por una enorme cantidad de “unidades” que se llaman células, que se unen para formar “tejidos” de distintos tipos que a su vez forman los distintos “órganos” que cumplen las distintas funciones necesarias para la vida. A lo largo del tiempo, la mayoría de esos órganos, tienen un “recambio periódico” de las células que los componen, los que les permite funcionar eficientemente por muchos años. Este proceso de recambio celular se realiza a través de la “muerte” de las células que deben ser reemplazadas y que dejan lugar a “nuevas “células que cumplirán idéntica función y que a su vez cumplirán su propio ciclo que terminará en su desaparición y reemplazo.
Algunas veces en la mama (al igual que en otros órganos) y por mecanismos aún no conocidos completamente, este ciclo de vida y muerte celular, se interrumpe por la aparición de células “anormales” que comienzan a crecer en forma descontrolada (no hay recambio), se agrupan y forman nuevas estructuras (tumores o nódulos) y que adquieren con el tiempo la capacidad de “emigrar” hacia otros órganos (metástasis) para repetir su “modelo” de crecimiento anormal poniendo en peligro la vida del individuo que los padece. Estos cambios son los que determinan la aparición de los tumores malignos o cáncer.
El cáncer de la mama puede desarrollarse en una o en las dos mamas, y a partir de los lóbulos (cáncer lobulillar) o de los ductos (cáncer ductal) y si bien no se conoce por completo su mecanismo de producción, se sabe que existen ciertos factores que hacen que algunas mujeres tengan más probabilidades que otras de padecer cáncer de mama, a dichos elementos se los llama factores de riesgo(ver la sección riesgo de cáncer).
¿Existen diferentes tipos de cáncer de mama?
Existen diferentes tipos de cáncer de mama, y se separan o dividen, según la clase de células que muestran al examen microscópico, y de acuerdo a su capacidad de emigrar a otros órganos, esta última división los denomina no invasores (“carcinomas in situ”) e invasores.
Cuando el cáncer de mama es diagnosticado en su etapa preinvasora el pronóstico de las pacientes es muy bueno; es por eso que se insiste en la consulta médica periódica y el rastreo sistemático de esta enfermedad.
¿Existen signos o síntomas de cáncer de mama?
En las etapas iniciales el cáncer de mama no presenta ni signo, ni síntoma alguno, sin embargo a medida que evoluciona (crece) pueden aparecer signos o síntomas que deben ser inmediatamente consultados con un médico, de ser posible familiarizado con las enfermedades de la mujer. Los signos y síntomas que pueden aparecer son:
- Un nódulo o tumor (bulto) en la mama o axila
- Sensibilidad aumentada o dolor en el pezón
- Cambio de tamaño o forma de la mama
- Pezón invertido hacia adentro de la mama
- Enrojecimiento retracción o hinchazón de la piel de la mama
- Presencia de escamas en la areola o el pezón
- Secreción por el pezón distinta a la leche
La aparición de estos signos y síntomas no necesariamente indican la presencia de un cáncer de la mama, sin embargo deben ser evaluados por un médico especializado en enfermedades femeninas lo antes posible. Cuando más temprano y rápido es el diagnóstico mejor responde el cáncer de mama a los distintos tratamientos disponibles.
¿Cómo se diagnostica el cáncer de mama?
El mejor momento para su diagnóstico es cuando el cáncer se encuentra en sus momentos iniciales de desarrollo, generalmente, en estas etapas el cáncer no se detecta por el exámen clínico o el auto examen mamario. Es por esta causa que se han diseñado una serie de esquemas de rastreo sistemático anual del cáncer de mama basados en la consulta médica (asesoramiento y examen clínico mamario) y en el empleo de estudios complementarios. El estudio más frecuentemente utilizado es la mamografía, que se debe realizar en forma anual a todas las mujeres de 40 años o más. Las mujeres con antecedentes familiares deberán iniciar el rastreo sistemático anual a partir de los 35 años. El uso de otros métodos complementarios (mamografías especiales, ecografías, resonancia magnética) deberá ser indicado por el profesional tratante según cada caso en particular. El rastreo sistemático anual es la forma más idónea para el diagnóstico precoz del cáncer de mama sin embargo vale la pena recordar que:
- La mamografía puede algunas veces no detectar lesiones malignas (resultado falso negativo).
- La mamografía puede mostrar “imágenes sospechosas” que finalmente no resultan ser malignas (resultado "falso positivo").
- Existen tumores de crecimiento rápido que pueden haberse extendido a otros órganos antes de poder ser diagnosticados por mamografía
El auto examen mamario debe realizarlo la mujer a partir de los 20 años, una vez al mes, y en el periodo post menstrual inmediato (8 días luego del comienzo de la menstruación) la mujer debe solicitar a su médico tratante que la asesore sobre como realizar el auto examen.
Cuando la combinación de estos recursos diagnósticos evidencia la presencia de alguna zona en la mama sospechosa de formar parte de un cáncer, el médico tratante deberá recurrir a la toma de una muestra del tejido para confirmar o descartar la sospecha mediante su estudio microscópico. A los procedimientos que obtienen muestras de tejido para este tipo de estudio especializado (histopatología) se los denomina en forma general biopsia. En la mama se pueden efectuar biopsias mediante distintos procedimientos (punciones de distintos tipos y biopsias quirúrgicas también de distintos tipos) la elección del mismo será determinado por el médico tratante y deberá ser discutido con la paciente según el caso en particular.
¿Qué ocurre si el diagnóstico de la biopsia informa un cáncer de mama?
Confirmado el diagnóstico del cáncer de mama, se diseñara una estrategia de tratamiento específica para cada caso en particular. Se solicitarán estudios especiales que se realizarán en la misma muestra de tejido obtenida en la biopsia y sus resultados contribuirán a la elaboración del plan de tratamiento. Estos estudios especiales se denominan: Determinación de receptores hormonales (permite evaluar si el tumor responderá a tratamientos hormonales) Evaluación del receptor del factor de crecimiento epidérmico humano-2 (HER2)(permite evaluar el grado de agresividad del tumor maligno que será tratado).
Etapas o estadios del cáncer de la mama: De acuerdo al momento en que fue diagnosticado, el tumor maligno de la mama puede encontrarse en distintas etapas de su evolución y por lo tanto presentar distintos grados de extensión local (mama y sus alrededores) o diseminación a distancia (otros órganos) a las distintas etapas se las denomina estadios y se los divide en cinco categorías (0-I-II-III-IV).
Tratamiento: En la mayoría de los casos, el factor más importante en la selección del tratamiento es el estadio de la enfermedad y el proceso a través del cual se evalúa el grado de extensión de la enfermedad se denomina estadificación y puede incluir distintos tipos de estudios (radiografías, ecografías, determinaciones de laboratorio, estudios especiales de imágenes como el centellograma óseo y otros). Sin embargo, como la mayoría de las veces el primer lugar hacia donde se disemina el cáncer de mama, es la axila, no es sino, hasta después de efectuar la cirugía en la que se extirpa el tumor y los ganglios linfáticos axilares, cuando se conoce el verdadero estadio de la enfermedad.
Opciones de tratamiento
Existen varias modalidades de tratamiento para el cáncer mamario y la combinación de las mismas según cada caso en particular posibilita el adecuado tratamiento de esta afección. Las opciones son cirugía, quimioterapia, radioterapia, terapia hormonal y terapia biológica. A su vez estas opciones se agrupan según su forma de aplicación en:
- Tratamientos locales: La cirugía y la radioterapia son tratamientos locales.
- Tratamientos sistémicos (se transportan por la sangre): La quimioterapia, los tratamientos hormonales y la terapia biológica son ejemplos de tratamientos sistémicos. Combaten el cáncer en todo el cuerpo se pueden utilizar antes de la cirugía o del tratamiento con rayos (radioterapia) o después de la cirugía y/o de la radiación como parte del tratamiento inicial. También se usan en los casos en que ocurra una recaída (reaparición de la enfermedad)
Tratamientos locales
La cirugía es el tratamiento local más comúnmente utilizado en esta enfermedad existen distintos tipos de cirugía que se utilizan luego de evaluar y los riesgos beneficios para cada caso
- Cirugía conservadora: Se realiza la extirpación del tumor y de los ganglios que se encuentran en la axila (linfadenectomía) conservando el resto de la mama.
Los ganglios linfáticos de la axila se extirpan para averiguar si células malignas han entrado al sistema linfático y completar la Estadificación. Esto también se puede averiguar mediante una técnica denominada biopsia del ganglio linfático centinela en la cuál sólo se extrae un ganglio linfático (que es representativo del resto) en vez de extirpar un número mayor de ganglios linfáticos de la axila.
Después de cirugía conservadora se debe administrar radioterapia para destruir cualquier célula maligna que pueda haber quedado en el resto de la mama
- Mastectomía: Extirpa la mama completa generalmente en conjunto con la linfadenectomía axilar (aunque no necesariamente)Después de la cirugía, puede o no ser necesario aplicar radioterapia.
- Cirugía reconstructiva: Existen técnicas que permiten reparar los defectos estéticos producidos por la cirugía para tratar el cáncer de mama. La reconstrucción puede ser simultánea con la cirugía oncológica o posterior a la misma.
La radioterapia se basa en la aplicación de rayos de alta energía para destruir células malignas. Se administra después de cirugía conservadora y en algunos casos luego de la mastectomía. Puede también indicarse (sola o con quimioterapia o terapia hormonal) antes de la cirugía para reducir el tamaño de tumores malignos grandes o que presentan dificultades para su extirpación.
Tratamientos sistémicos
Quimioterapia
La quimioterapia es el uso de drogas específicamente diseñadas para destruir células cancerosas. En el cáncer de mama se utiliza habitualmente una combinación de drogas que administradas en distintas formas (endovenosa, por boca) llegan a la sangre y se distribuyen por todo el cuerpo para combatir a la enfermedad.
Tratamiento hormonal
La terapia hormonal se aplica en las pacientes que padecen tumores que tienen los llamados receptores hormonales, estos tumores se nutren con las hormonas femeninas (estrógenos y progesterona), la terapéutica hormonal evita este proceso de “alimentación” del tumor maligno
Este tratamiento puede realizarse con drogas específicas, que bloquean las hormonas naturales o inhiben su producción. En algunos casos de mujeres que no han entrado en la menopausia puede ser necesario extirpar los ovarios que son la principal fuente de producción de hormonas femeninas.
Terapia biológica
Se fundamenta en la capacidad del sistema inmune del organismo para destruir células malignas y la droga mas comúnmente utilizada (trastuzumab) se administra en mujeres cuyos tumores han mostrado un exceso de Her2 (ver biopsia)
¿Qué se hace luego de finalizado el tratamiento?
Finalizado el tratamiento se deberá establecer un régimen de consultas periódicas con el médico tratante, que regularmente examinará a la paciente e indicará los estudios necesarios y pertinentes para el seguimiento de esta enfermedad en dicha paciente (mamografías, radiografías, ecografías, estudios de laboratorio, etc.).
A lo largo del tiempo la lucha de las mujeres y sus médicos contra el cáncer de mama, ha ido progresando favorablemente, a partir de diagnósticos más precoces y tratamientos cada vez más eficientes y menos agresivos. Nada de esto hubiera ocurrido sin la formación de equipos de profesionales que desde sus distintas especialidades aportan recursos técnicos e intelectuales para lograr el mejor tratamiento posible para las pacientes que sufren esta afección La necesaria visión integral de la mujer como paciente, significa que los médicos involucrados en el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de esta enfermedad, deberán conocer perfectamente las distintas etapas de la vida de una mujer, tanto así como estar adecuadamente capacitados para el diagnóstico , tratamiento y seguimiento de las distintas enfermedades (benignas y malignas) que pueden ocurrir a lo largo de esas etapas. La mujer como paciente, requiere profesionales familiarizados no solo con el manejo de las enfermedades femeninas sino también con la comunicación y contención de la mujer enferma y su grupo familiar.
CÁNCER DE VULVA
El cáncer de la vulva es una enfermedad en la cual se forman células malignas que se originan en los tejidos de la vulva. La vulva comprende los labios internos y externos de la vagina, el clítoris y la abertura de la vagina y sus glándulas.
El cáncer de vulva es poco frecuente. En general su evolución es de forma lenta a través de los años. Las células anormales pueden crecer en la superficie de la piel de la vulva durante largo tiempo. Esta afección precancerosa se llama neoplasia intraepitelial vulvar (NIV). Debido a que la NIV puede convertirse en cáncer de la vulva, es muy importante tratar esta afección.
¿Cuáles son los factores que pueden incrementar el riesgo de cáncer de vulva?
Existen varios factores que pueden relacionarse con un aumento en el riesgo de cáncer de vulva. Entre ellos podemos encontrar:
- Edad mayor a 70 años
- Infección vulvar por HPV
- Presencia de neoplasia intraepitelial vulvar
¿Qué síntomas produce el cáncer de vulva?
En algunos casos el cáncer de vulva es asintomático, pero ante cualquiera de los siguientes síntomas debe consultar con su médico:
- Picazón persistente en la vulva
- Cambio en el color de la piel de la vulva
- Hemorragia o flujo no relacionado
- Sensibilidad o dolor en la región vulvar
- Presencia de tumoración, ulcera o excoriación que persiste
El melanoma es un tipo especial de cáncer vulvar que puede presentar diferentes síntomas:
- Un lunar nuevo en la vulva o bien, cambios en alguno que ya estaba presente
- Presencia de un lunar con características anormales, es decir con forma irregular de sus bordes, o asimetría de color.
¿Cómo se diagnostica el cáncer de vulva?
- Examen físico y antecedentes: Examen físico para verificar si existen signos generales de salud, incluso reconocimiento de la vulva para determinar si hay signos de enfermedad, como tumores o neoplasias. Se toma el historial médico de la paciente, así como de sus hábitos de salud y enfermedades anteriores.
- Vulvoscopía: con un elemento de aumento su médico realiza la inspección de la vulva luego de colocar un liquido llamado ácido acético. Esto permite detectar lesiones que a veces no son visibles.
- Biopsia: La extirpación de células o tejidos de la vulva con el fin de que un patólogo los observe bajo microscopio y determine si hay signos de cáncer.
¿Es necesario realizar estudios complementarios previos a la cirugía?
Si, ya que la información que surja de los mismos nos hablará de la extensión de la enfermedad. El proceso se denomina estadificación. Es importante saber en qué estadio se encuentra la enfermedad para poder planear su tratamiento. Las pruebas siguientes se pueden utilizar en el proceso de estadificación:
- Examen pelviano: es un tacto vaginal y/o rectal para evaluar la vagina, el cuello uterino, el útero, las trompas de Falopio, los ovarios y el recto. También se introduce un espéculo en la vagina para que el médico pueda examinar visualmente la vagina y el cuello uterino y detectar algún tipo de anormalidad.
- Cistoscopía: este estudio es útil para ver si existen áreas anormales dentro de la vejiga y la uretra. Se inserta un instrumento delgado, con iluminación por la uretra hacia la vejiga. Se puede tomar muestras de tejidos para realizar una biopsia.
- Rectoscopía: es un procedimiento mediante el cual se observa el interior del recto y del ano para determinar si tienen áreas anormales. El rectoscopio es un tubo delgado que se introduce en el ano y el recto. Se puede tomar muestras de tejidos para realizar una biopsia.
- Urograma excretor: es un estudio mediante el cual se toman una serie de radiografías de los riñones, los uréteres y la vejiga para verificar si el cáncer se ha diseminado a estos órganos. Se utiliza una solución de contraste que se inyecta en la vena y se realizan radiografías para ver si hay cualquier obstrucción.
- Tomografía Axial Computada (TAC): Procedimiento mediante el cual se toma una serie de fotografías detalladas del interior del cuerpo desde ángulos diferentes. Las imágenes son creadas por una computadora conectada a una máquina de rayos X. Se puede inyectar una solución de contraste en una vena o ingerirse, a fin de que los órganos o los tejidos se destaquen más claramente
- Imágenes por resonancia magnética (IRM): Procedimiento que utiliza un imán, ondas de radio y una computadora para crear fotografías detalladas de áreas internas del cuerpo.
- Tomografía por Emisión de Positrones (PET): es un estudio de imágenes de todo el cuerpo. Mediante la inyección de una sustancia radiactiva que generalmente es captada con mayor intensidad por las células cancerígenas y esto puede ser captado mediante imágenes tomográficas. Esto permite a veces detectar imágenes de menor tamaño que la TAC o IRM solamente.
¿Cuáles son las opciones de tratamiento en el cáncer de vulva?
La elección del tratamiento va a depender del tipo de cáncer de vulva, de la extensión de la enfermedad (estadio), la edad de la paciente y su estado general de salud.
El tratamiento puede ser de tipo local y/o sistémico. En el primer caso el objetivo es remover el tumor en un área determinada, en general la cirugía y la radioterapia son utilizadas a estos fines. El tratamiento sistémico tiene como fin destruir células cancerígenas en todo el cuerpo, para ello se utiliza en general la quimioterapia.
- Cirugía: extirpación de los tejidos tumorales con un margen de tejido sano a su alrededor
- Radioterapia: se utilizan rayos de alta energía para aniquilar las células tumorales en un área determinada
- Quimioterapia: se utilizan drogas que aniquilan o detienen el crecimiento de células tumorales en todo el cuerpo
Cirugía
La cirugía es el tratamiento más común contra el cáncer de la vulva. El objetivo de la cirugía es extraer todo el cáncer sin que haya pérdida alguna de la función sexual de la mujer. Puede utilizarse uno de los procedimientos quirúrgicos siguientes:
- Escisión local amplia: Este es un procedimiento quirúrgico que extirpa el cáncer y parte del tejido sano que lo rodea, conservando el órgano (vulva). Se utiliza en general en estadios tempranos del cáncer de vulva
- Vulvectomía: En este tipo de operación se realiza la extirpación parcial o total de la vulva. La extensión de la cirugía dependerá del tamaño del tumor y de su localización. Generalmente este tipo de cirugía se acompaña de una reconstrucción plástica, especialmente en la mujeres jóvenes, para lograr el mejor resultado posible en cuanto a la calidad de vida ulterior a la cirugía.
- Linfadenectomía: con esta cirugía se extirpan los ganglios de la ingle. Si el tumor es lateral se extraen los ganglios del mismo lado del tumor. Cuando la localización es medial se extirpan los ganglios de ambos lados de la ingle.
- Excenteración pelviana: cuando el tumor se expandió hacia órganos de la pelvis como vejiga o recto se realiza una excenteración pelviana. Este procedimiento quirúrgico incluye la extracción de la sección inferior del colon, el recto y la vejiga. También se extirpan el cuello uterino, la vagina, los ovarios y ganglios linfáticos circundantes. Se hacen aberturas artificiales para que la orina y las heces puedan ser expulsadas del cuerpo a una bolsa de drenaje.
En algunos casos y según lo determine el equipo médico será necesario realizar luego de la cirugía algún otro tipo de tratamiento como radioterapia o quimioterapia o una combinación de ambas.
Radioterapia
Este tipo de terapia es muy utilizada en el cáncer de vulva como tratamiento principal y a veces luego de la cirugía. La terapia radiante utiliza alta energía para matar o detener el crecimiento de células tumorales a nivel local. En algunos casos se combina con dosis reducidas de quimioterapia con el objetivo de aumentar la efectividad de la radioterapia.
La radioterapia es un tratamiento que se realiza en forma ambulatoria donde la paciente recibe una dosis diaria, habitualmente de lunes a viernes por varias semanas
Algunos de los efectos que puede causar la radioterapia durante o luego del tratamiento son los siguientes:
- Irritación de la piel
- Decaimiento, cansancio
- Problemas urinarios o intestinales
- Disfunción sexual
- Edema en las piernas
Quimioterapia
La quimioterapia es un tratamiento contra el cáncer que utiliza medicamentos para detener el crecimiento de células cancerosas, ya sea eliminándolas o deteniendo su multiplicación. La quimioterapia sola no se utiliza habitualmente como tratamiento primario en el cáncer de vulva, pero se asocia muchas veces a la radioterapia en pequeñas dosis para mejorar el resultado de la misma.
En algunos casos la quimioterapia se puede aplicar a la piel en forma de ungüento o de loción.
De acuerdo al esquema de quimioterapia que se utilice podrán surgir efectos secundarios como consecuencia:
- Cansancio
- Nauseas y vómitos
- Caída de cabello
- Erupciones en piel
- Otros
