Promover la prevención,

 la detección precoz y el tratamiento adecuado del cáncer específico de la mujer

Mejorar a través

del cuidado multidisciplinario la calidad de vida de nuestras pacientes

Impulsar el estudio

y la investigación en todas las áreas del conocimiento científico que están involucradas en el tratamiento de las mujeres con este tipo de cáncer

Razón de ser de la ginecología oncológica

" Pedes in terra ad sidera visus"


 Introducción

En el mundo se ha llegado a la conclusión, en este comienzo del tercer milenio, que la Ginecología Oncológica es el paradigma de la excelencia en el diagnóstico, tratamiento y cuidado de la mujer con cáncer del tracto genital. Esto significa que es necesario para alcanzarlo nuevos requisitos, en la organización de los centros, en el entrenamiento de sus actores, en la comprensión de los ginecólogos generales y de los radioterapeutas, los oncólogos clínicos y de las pacientes, los empresarios de la salud, y el público en general.

Este paradigma de excelencia se fue construyendo en la segunda mitad del siglo XX a partir la producción científica de centros dedicados al tratamiento de los tumores ginecológicos, que generalmente formaban parte del grupo que aportaba sus datos de sobrevida del cáncer de cuello uterino al Annual Report, primero en el ámbito de la Sociedad de las Naciones y luego en el de la Federación internacional de Ginecología y Obstetricia.

El Prof. Kottmeier del Radiumhemmett de Estocolmo lo lideró durante muchos años y su principal objetivo era demostrar si el tratamiento actínico era superior al quirúrgico.

Los ginecólogos que se dedicaron al tema de los tumores femeninos habían recibido diversos tipos de entrenamiento. Muchos se habían preparado previamente en cirugía general y abrieron nuevas perspectivas a la cirugía radical ginecológica y otros ginecólogos adquirieron experiencia quirúrgica empírica bajo el liderazgo de más antiguos cirujanos ginecológicos experimentados.

En los centros universitarios de primer nivel como la Womens Clinic del Johns Hopkins Hospital, en los años 50 en los que fui Junior Assistant Resident, los cánceres de cuello uterino se trataban con radium que los ginecólogos aplicaban bajo la dirección de radioterapeutas que luego se ocupaban de la radioterapia externa, los de endometrio se trataban con anexohisterectomía total y a veces radium vaginal, los de ovario se diagnosticaban muy tardíamente y se les hacia tratamientos quirúrgicos paliativos y a los de vulva se los operaba con grandes mutilaciones.

En la Argentina se desarrollaron en la Primera Cátedra de Ginecología de la Universidad de Buenos Aires y en la Cátedra de Ginecología de la Universidad de Córdoba, gracias al liderazgo y capacidad de los profesores Juan Carlos Ahumada y Humberto Dionisi, desde los años cuarenta, condiciones de excelencia para el tratamiento quirúrgico del cáncer de cuello con la operación de Wertheim-Meigs.

También en el caso de la Primera Cátedra la colaboración fundamental del Prof. Rodolfo Sammartino, eximio patólogo ginecológico entrenado en Alemania, representó un progreso notable. en los estudios del cáncer ginecológico.

Es así como la Escuela de Ahumada publica en el comienzo de los cincuenta la monumental obra "El Cáncer Ginecológico", de dos tomos que hace historia en los países de habla hispana y que merece el Premio Nacional de Ciencias.

Existe un Registro en el Clínicas de todos los casos tratados desde 1928, con seguimiento y estadificación de acuerdo a las normas de FIGO. Siguieron a Ahumada, mi padre el Prof Guillermo di Paola y luego el Prof. Leoncio Arrigi que continuaron el perfeccionamiento de los sistemas de diagnóstico y tratamiento y la formación de recursos humanos sobretodo en la cirugía radical. Mi padre viajó a Boston en 1950, a aprender las técnicas de Meigs en el Mass General,y ya Titular envió a Vasquez Ferro a perfeccionarse con Novack en los 60 y al que les habla a perfeccionarse con Ingiulla en Florencia en 1962.

En estas épocas se fue reconociendo mejor la biología de los tumores ginecológicos y su historia natural y un nuevo enfoque interdisciplinario llevó al reconocimiento de los méritos distintivos y a los respectivos roles sobretodo de la radioterapia y la quimioterapia.

En el campo de la cirugía radical se fue entrenando un mayor número de cirujanos en la cirugía radical de cuello y se fue avanzando en la necesidad de ampliar las capacidades para abarcar las necesarias técnicas en la exenteración pelviana y la ampliación de las linfadenectomías en los cánceres de endometrio y de ovario

Esto era el paradigma inicial que luego se ha ido ampliando significativamente.

Se fue pasando de una preocupación por el perfeccionamiento de la cirugía radical, fundamentalmente del cáncer de cuello uterino, a una muy amplia formación interdisciplinaria. Esto es lo que pasó en nuestro país pero en el mundo que pasó?

La necesidad de una más precisa definición de los criterios diagnósticos y terapéuticos, como resultado de la investigación básica y aplicada, llevó en los EEUU a la constitución de la Society of Gynecologic Oncologists en 1969 y al reconocimiento oficial de la Ginecología Oncológica como subespecialidad por el American Board of Obstetrics and Gynecology en 1970. En 1969 comienza la publicación de Gynecologic Oncology: an international journal, dirigido por el Prof Gusberg.

La necesidad de concretar y sostener la creación de esta subespecialidad se fue manifestando en el mundo a partir de ese momento.

En 1978 se fundó la Sociedad Italiana y en 1980 la Australiana. Entre 1980 y 1983 se fundó la Sociedad Europea y comenzó la publicación del European Journal fundado por el Prof Onnis.

En 1988 se funda la International Gynecological Cancer Society que tiene por objeto contribuir al perfeccionamiento del diagnóstico y tratamiento del cáncer del aparato genital femenino a través del esfuerzo interdisciplinario de ginecólogos oncólogos, radioterapeutas, oncólogos clínicos y patólogos.

En 1991 se fundó la Asociación Argentina y en 1996 la FIGO reconoce a la IGCS como sociedad asociada y referente en los temas de cáncer ginecológico.

En 1998 el Annual Report pasa a ser dirigido por miembros de la IGCS y en 1999 el European Board and College of Obstetrics and Gynaecology reconoce para Europa la Ginecología Oncológica como subespecialidad.

Volvamos al paradigma de la excelencia en la atención.

La Ginecología Oncológica si bien ha conseguido obtener cambios moderados en las tasas de curación, ha conseguido un enorme progreso en cuanto a la calidad de vida de las pacientes con cáncer ginecológico, proporcionando una mejor relación en el costo-beneficio de las terapéuticas, aplicando tratamientos individualizados y promoviendo la participación del paciente en la elección del tratamiento.

Valga como ejemplo las modificaciones realizadas en el enfoque quirúrgico del carcinoma de vulva con una gran disminución de la mutilación e iguales resultados oncológicos.

Otros ejemplos son la preservación de la capacidad reproductiva aplicable a algunos tumores iniciales del ovario y a los estadios del cáncer invasor de cuello uterino con la traquelectomía radical, y al uso de las hormonas en el tratamiento del cáncer de endometrio.

Porque las pacientes y los gerentes de las instituciones financiadoras de los servicios médicos deben estar informados de las ventajas de que ginecólogos oncólogos sean los agentes preferidos de esta atención.

Los estadios observacionales ingleses dicen que, es lógico que siendo los cánceres de ovario, endometrio y cuello el cuarto, quinto y sexto después de la mama, pulmón e intestino en Inglaterra y Gales, es posible que el médico general vea una paciente con cáncer de ovario cada 5 años y todavía más raramente los otros cánceres ginecológicos.

Esto se puede trasladar a nuestro país y no a los médicos generalistas sino a los ginecólogos y cirujanos generales. También dicen que muchas mujeres no reciben diagnósticos y tratamientos óptimos y que el subtratameinto resulta en sobrevidas reducidas mientras que el sobretratamiento es un desperdicio de recursos y produce efectos adversos evitables.

Estudios ingleses, australianos y norteamericanos han demostrado que el resultado en cáncer está asociado al modo como los servicios son prestados.

Su evidencia sugiere que la especialización quirúrgica (obtenida a través de experiencia numerosa normatizada), el número de pacientes atendidos, el trabajo multidisciplinario y la adhesión a protocolos afecta la cantidad de sobrevida.

Las mujeres con cáncer de ovario viven más si son tratadas por equipos interdisciplinarios de expertos y si la cirugía es realizada por un ginecólogo oncólogo especializado.

Estos estudios han demostrado también una reducción de la mortalidad del orden de un 25 por ciento cuando los terapeutas han sido médicos con entrenamiento en la subespecialidad, mientras que las tratadas por cirujanos y ginecólogos generales mostraron un 32 % de aumento en la mortalidad.

Por ello creemos que las pacientes y los gerentes de la salud deben saber en el caso del ovario que:

  • el ginecólogo oncólogo está 5 veces más capacitado para extirpar completamente los tumores ováricos

  • el 80% de los pacientes con cáncer de ovario recibe estadificación quirúrgica inadecuada de los cirujanos que no son ginecólogos oncólogos

  • el pronóstico de sobrevida mejora significativamente en las manos de los ginecólogos oncólogos.

Estas reflexiones no pueden llamar la atención por su razonabilidad, ya que la práctica frecuente de procedimientos quirúrgicos, con recursos y conocimientos adecuados impone por sí misma una mejor atención, sin que esto desmerezca a los colegas con menor experiencia práctica en estos temas.

Convencidos de la necesidad de promover el ejercicio de la Ginecología Oncológica creemos necesario que para este objetivo concretar una serie de estrategias que intentaremos comentar.

1.- Desarrollar centros hospitalarios dedicados a la Ginecología Oncológica para poder a través de ellos proveer a la asistencia, investigación y docencia.

Estos Centros deben funcionar en los Hospitales acreditados como una División de los Servicios de Ginecología.

Deben contar con personal médico, de enfermería y paramédico especializado en Ginecología Oncológica y deben proveer:

  1. Pautas para el cuidado completo del cáncer con control de calidad

  2. Protocolos para un entrenamiento adecuado de la subespecialidad

  3. Material suficiente para llevar a cabo la investigación básica y clínica.

Deberán además administrar los recursos:

  • Quirúrgicos, conservadores, radicales y endoscópicos para la cirugía pelviana y mamaria, de las cadenas linfáticas, la exenteración, etc.

  • Quimioterápicos, de tratamiento génico (quimioterapia molecular) e inmunoterapia

  • Radiantes, braqui y radioterapia

  • Equipo especializado en cuidados paliativos

  • Imágenes y Anatomía Patológica completamente equipada

El sentido de la tendencia a la concentración de los casos de G.O. en estos centros es asegurar una casuística necesaria para el adecuado entrenamiento de los fellows y la posibilidad de realizar ensayos clínicos multicéntricos.

2.- Producir Programas de especialización en G.O .para candidatos vocacionalmente inducidos que hayan adquirido previamente la especialidad de Ginecología general.

Las normas de entrenamiento de la subespecialidad, aunque varían de un país a otro, requieren de dos a tres anos de entrenamiento especializado y practica en un programa aprobado, dirigido por un subespecialista acreditado. Los entrenados siguen normas y protocolos y son controlados en forma regular, trabajan bajo la supervisión de un subespecialista como tutor y en un régimen día por día. El programa de entrenamiento para ginecología oncológica sigue al entrenamiento en ginecología y no solo comprende la cirugía, sino también a la quimioterapia, radioterapia, inmunología, ciencias básicas y una cantidad de otras disciplinas, porque la ginecología oncológica es una subespecialidad interdisciplinaria.

En este sentido se ha realizado un importante progreso en los últimos años al desarrollar AAGO y FASGO el Programa de Requisitos para la Acreditación de fellowships en G.O. y que está en vigencia en todo el país, habiéndose ya acreditado los programas de la Universidad Buenos Aires, del Hospital Alemán y recientemente el del Hospital Italiano de Buenos Aires

La experiencia en el tratamiento con drogas incluye todos los conocimientos exigidos a los oncólogos clínicos focalizados en las drogas y estrategias aplicadas en G.O.

Otros requerimientos indispensables son los conocimientos en la teoría y la práctica de la actinoterapia. El Fellow debe estar familiarizado con el rango y complicaciones, particularmente las secuelas tardías de la radiación para evitar una decisión unilateral del radioterapeuta.

Otras necesarias competencias deben abarcar la inmunología, medicina molecular, prevención, screening, epidemiología, bioestadística, nutrición, farmacología, control de calidad, cuidados intensivos, cuidados paliativos y cuidados terminales

En resumen es importante destacar que el desiderátum de la Ginecología Oncológica no es, como fue en sus comienzos, el perfeccionamiento en la cirugía radical del cáncer de cuello uterino, sino en todas las competencias necesarias Para ser servidores y custodios de la mujer con cáncer

3.- 0btener de las Universidades y Consejos de Certificación la aceptación de la subespecialidad

A modo de ejemplo y estimulo queremos compartir lo logrado en nuestro país.

En la Argentina obtuvimos en 1994 que la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires llamara a concurso para Profesores Asociados de Ginecología Oncológica, Ginecología Infanto-juvenil y Ginecología Reproductiva.

El Profesor Juan Sardi es el primer Profesor de la subespecialidad en nuestro país y quien creara el Curso de Fellowship en la U.BA.

El mejor ejemplo del éxito de este objetivo es el que en este Congreso de AAGO se concreta hoy.

En efecto AAGO acredita aquí por primera vez a 4 Fellows que han cumplido el Programa AAGO-FASGO con excelencia.

Uno del Centro del Hospital Alemán dirigido por el Profesor Jorge Gori y 3 del Curso de Especialista Universitario en Ginecología Oncológica dirigidos por los Profesores Juan Sardi y Amadeo Aldini.

4.- Establecer políticas de acuerdo con los Ginecólogos generales, Oncólogos Clínicos y Radioterapeutas.

La relación de los G.O. con los ginecólogos generales debe ser especialmente considerada para salvaguardar la justicia, que es la virtud de dar a cada uno lo que le corresponde.

Mientras no se formen un número adecuado de subespecialistas es indispensable que se trate por todos los medios, de optimizar el conocimiento de todos los aspectos relacionados con el cáncer ginecológico en los ginecólogos generales.

Otro ejemplo de la aproximación a este objetivo ya logrado, es el éxito del Curso Anual Nacional de AAGO, a lo largo y a lo ancho del país y la celebración del Congreso de la AAGO con las diversas Sociedades de Ginecología y Obstetricia de la Argentina, como el que en este momento se lleva a cabo en Rosario.

Cuando el escenario socioeconómico lo permita los G.O. no debieran invadir o competir con los Ginecólogos generales en el territorio de la Ginecología quirúrgica tradicional como contrapartida para recibir las referencias de los casos oncológicos.

Es indispensable que los Ginecólogos Oncólogos logren y demuestren una sólida preparación académica en oncología clínica y radiante aplicada al cáncer femenino. Las relaciones con los radioterapeutas y oncólogos clínicos en el trabajo interdisciplinario deben ser de respeto, consideración y aprendizaje, si se pretende como es deseable para el mejor éxito del cuidado del paciente, que el liderazgo del equipo lo detente el G.O.

5.- Promover la educación de las mujeres en los que respecta al cáncer ginecológico, su prevención, sintomatología, diagnóstico y tratamiento y las ventajas de obtener el mayor grado de excelencia en su atención.

Este desafío presenta numerosas dificultades. La educación sanitaria es una obligación moral del G.O. pero es indispensable no provocar la cancerofobia.

La educación para la prevención del cáncer deberá hacerse a través del periodismo y de Fundaciones o ONG. También a través de páginas web de las Asociaciones o de Grupos médicos que difundan no solamente los conceptos sino que publiciten los medios institucionales y los listados de especialistas certificados para que las pacientes puedan orientarse y buscar y exigir su atención en los centros que brinden excelencia y control de calidad.

Conclusión

Creemos haber demostrado la necesidad de promover el establecimiento de la Ginecología Oncológica como paradigma de excelencia en el cuidado de las pacientes con cáncer femenino.

Esto ya ha sido aceptado desde hace muchos anos en el mundo y en nuestro país es el propósito de AAGO desde 1991.

La divisa de la Universidad de Tucumán ,que eligiera Juan B. Teran al fundarla a principios del siglo XX ,se presta maravillosamente para resumir la razón de ser de la Ginecología Oncológica : "Pedem in terra ad sidera visus"

Seguimos con los pies en la tierra, pero ya se comienzan a mirar de cerca varias estrellas.

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